Cirurgia bucomaxilofacial diagnostico e tratamento 2ed 2018 Prado[1] 2 - Histologia (2024)

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■■■■Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhoresesforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam emacordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelosautores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução dasciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novasinformações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamosenfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a secertificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houvealterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora.© 2018 byEDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial NacionalTravessa do Ouvidor, 11Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.brCapa: Editorial SaúdeProdução digital: Geethik Ficha catalográficaP92c2. ed.Prado, RobertoCirurgia bucomaxilofacial : diagnóstico e tratamento / Roberto Prado, Martha Salim. - 2. ed. - Rio deJaneiro : Guanabara Koogan, 2018.:il.ISBN 978-85-277-3306-91. Boca - Cirurgia. 2. Maxilares - Cirurgia. 3. Face - Cirurgia. I. Salim, Martha. II. Título.17-46464 CDD: 617.522059CDU: 617.52http://www.grupogen.com.br/mailto:editorial.saude@grupogen.com.brhttp://www.geethik.com/ColaboradoresAdriana Raymundo BezerraMestre em Radiologia — Universidade Federal do Rio de janeiro (UFRJ).Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial —Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Major-Dentista doHospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro. Professorae Coordenadora das disciplinas Cirurgia Bucal I e Cirurgia Bucal II daUniversidade Veiga de Almeida (UVA).Alexander HöhnMestre em Implantodontia — Faculdade São Leopoldo Mandic (SLM).Especialista em Implantodontia — Universidade Gama Filho (UGF).Professor Coordenador do Departamento de Implantodontia da AssociaçãoBrasileira de Odontologia (ABO-RJ e Teresópolis).Antônio Renato LenziMestre em Endodontia — Universidade do Estado do Rio de Janeiro(UERJ). Especialista em Endodontia pelo Instituto de EspecializaçãoOdontológica da Policlínica Geral do Rio de Janeiro. Membro daInternational Association for Dental Traumatology.Bianca BravimGraduada em Odontologia — Universidade do Estado do Rio de Janeiro(UERJ). Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial —Universidade Estadual Paulista (UNESP). Mestre em Cirurgia eTraumatologia Bucomaxilofacial — Universidade do Grande Rio(UNIGRANRIO). Especialista em Estomatologia — UNIGRANRIO, e emCirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial — UERJ. Professora-Adjuntade Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade FederalFluminense (UFF). Professora do curso de atualização em Cirurgia Bucalda Associação Brasileira de Odontologia (ABO-RJ).Bruno Alvarez Quinta ReisGraduado em Odontologia — Universidade Estadual Paulista (UNESP).Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFM-USP). Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial —Conselho Federal de Odontologia (CFO).Cecília Pereira-StabileGraduada em Odontologia — Universidade Federal de Pelotas (UFPel).Mestre e Doutora em Clínica Odontológica, área de Cirurgia eTraumatologia — Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).PDEE/Fellowship no Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial daUniversity of Pittsburgh (EUA). Especialista em Língua Inglesa —Universidade Estadual de Londrina (UEL). Professora da área de CirurgiaBucomaxilofacial — UEL.Daniela Nascimento SilvaGraduada em Odontologia — Universidade Federal de Alagoas (UFAL).Mestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial —Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).Professora-Adjunta de Cirurgia Bucomaxilofacial da Universidade Federaldo Espírito Santos (UFES).Danielle Castex CondeMestre e Doutora em Patologia Oral — Universidade Federal Fluminense(UFF). Patologista Oral da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro(PMERJ). Professora-Adjunta de Patologia Oral da UFF. Professora dePatologia Oral da Universidade Veiga de Almeida (UVA).Danielle CamisascaGraduada em Odontologia — Universidade Federal do Espírito Santo(UFES). Doutora e Mestre em Patologia — Universidade FederalFluminense (UFF). Especialista em Estomatologia — Universidade Federaldo Rio de Janeiro (UFRJ). Professora-Adjunta de Odontologia da UFES.Eduardo Luiz Ferreira PintoMestre em Cirurgia Bucomaxilofacial — Universidade do Estado do Rio deJaneiro (UERJ). Especialista em Cirurgia e TraumatologiaBucomaxilofacial — Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Felipe Alexander Caldas AfonsoGraduado em Odontologia — Universidade Potiguar (UnP). CirurgiãoBucomaxilofacial com certificado de residência pelo Hospital Universitárioda Universidade de São Paulo (HU-USP) e pela Faculdade de Odontologiada Universidade de São Paulo (FO-USP). Fellow do Laboratório dePlanejamento Cirúrgico Virtual do Houston Methodist Research Institute,Houston, TX, USA.Fernando Melhem EliasGraduado em Odontologia — Universidade de São Paulo (USP).Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo HospitalMunicipal do Tatuapé Dr. Carmino Caricchio. Doutor em DiagnósticoBucal — USP. Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial —Universidade Paulista (UNIP). Livre-Docente em Cirurgia e TraumatologiaBucomaxilofacial da USP. Professor-Associado de Cirurgia Odontológica eBucomaxilofacial da USP. Membro da Divisão de Odontologia do HU-USP.Liliane Scheidegger ZanettiGraduada em Odontologia — Universidade Federal do Espírito Santo(UFES). Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial —Universidade Estadual Paulista (UNESP). Mestre em Cirurgia eTraumatologia Bucomaxilofacial — Universidade Estadual de Campinas(UNICAMP). Professora de Graduação e Pós-Graduação das FaculdadesIntegradas Espírito-Santenses (FAESA) e Associação Brasileira deOdontologia (ABO-ES).Mário José RomañachMestre e Doutor em Estomatopatologia — Faculdade de Odontologia dePiracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP/UNICAMP).Professor-Adjunto de Patologia Oral da Universidade Federal do Rio deJaneiro (UFRJ).Maurício AlbuquerqueMestre em Morfologia — Universidade do Estado do Rio de Janeiro(UERJ) —, e em Implantodontia — São Leopoldo Mandic. Especialista emEstomatologia — Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO). Professordo departamento de Implantodontia da Associação Brasileira deOdontologia (ABO-RJ).Murillo Torres (in memoriam)Ex-Professor de Radiologia Odontológica — Universidade Federal do Riode Janeiro (UFRJ).Rafael Pereira de MendonçaEspecialista em Radiologia Oral — Universidade Estácio de Sá (UNESA).Membro da International Association of Dento-Maxillo-Facial Radiology.Chefe do Serviço de Radiologia Oral Dr. Murillo Torres.Ramon GavassoniGraduado em Odontologia — Universidade Federal do Espírito Santo(UFES). Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial no Hospital Meridional— ES.Renata Lopes SampaioMestre em Patologia Geral — Universidade Federal do Rio de Janeiro(UFRJ). Médica Patologista do Hospital Municipal Miguel Couto. MédicaPerita do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).Renato Kobler SampaioLivre-Docente e Doutor em Patologia Oral — Universidade Federal do Riode Janeiro (UFRJ). Professor Titular aposentado de Patologia Oral daUFRJ. Professor-Adjunto aposentado de Patologia Oral da Universidade doEstado do Rio de Janeiro (UERJ).Rossiene Motta BertolloGraduada em Odontologia — Universidade Federal do Espírito Santo(UFES). Mestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial— Pontifícia Universidade Católica dode superfícies.Hipoclorito de sódio a 1%Utilizado para desinfecção de superfícies e ambientes. Não deve ser utilizado em instrumentaismetálicos, pois causam corrosão.Deve-se lavar e remover remanescentes orgânicos, porque estes diminuem sua ação bactericida.IndicaçãoO hipoclorito pode ser utilizado como descontaminante de superfície na concentração de 1 a 1,5% decloro ativo. O ideal é que áreas ou materiais a serem desinfectados fiquem em contato com o hipocloritopelo menos 10 min, não ultrapassando os 30 min, pela possibilidade de corrosão. As soluções dehipoclorito não devem entrar em contato com o formaldeído, pois haverá a produção debisclorometílico, que é carcinogênico.VantagensRápida ação antimicrobianaAmplo espectroEconômicoEfetivo em soluções diluídas.DesvantagensEsporicida apenas em altas concentrações (5,25%)Não pode ser reutilizadoDeve ser preparado diariamenteAtividade diminuída na presença de matéria orgânica. A perda de cloro devido à matéria orgânicapode ser significativa, quando são empregadas mínimas quantidades de cloro. Maiores níveis decloro, porém, tendem a produzir reserva de segurança para exercer a ação bactericida desejadaOdor desagradável persistenteIrritante para pele e olhosCorrói metais e estraga tecidosAtaca plásticos e borrachas.Fenol sintéticoOs fenóis agem sinergicamente, oferecendo um amplo espectro de ação antimicrobiana, inclusiveatividade tuberculicida. São utilizados sobre metais, borracha e plásticos sem nenhum problema, masseu uso por tempo prolongado pode deteriorar certos plásticos. Como desvantagem, temos seu grandepoder de penetração, sendo tóxico sobre o epitélio e podendo dar origem à despigmentação da pele.Dessa forma, deve ser manipulado com luvas impermeáveis. No entanto, o glutaraldeído ainda se•••••••••••••••••apresenta mais tóxico. Como exemplos, podemos citar: Duplofen® a 5%; Germpol® a 5%, Marcofen® a3%; Ter-Syl® a 6%.IndicaçõesDescontaminaçãoDesinfecção de instrumentos semicríticos e superfíciesLimpeza e desinfecção de paredes, pisos, superfícies fixas, em locais de alto riscoVantagensBactericida, virulicida e fungicidaDesinfetantes em imersão e em superfíciesÚteis em metais, vidros, borrachas e plásticosMenos tóxicos e corrosivos que o glutaraldeído.DesvantagensPreparo diárioPodem atacar vidros e plástico com a exposição prolongadaIrritantes para a pele e para os olhos.Quando utilizados na desinfecção de superfícies, por não serem voláteis, os fenóis sintéticos sedepositam, devendo ser removidos com pano úmido, pois, ao reagirem com a umidade, passam aexercer ação antimicrobiana residual.Apresenta a vantagem de ser eficaz na presença de remanescentes orgânicos. Tempo de exposiçãode 10 a 30 min, dependendo da concentração.FormaldeídoÉ encontrado na forma líquida em soluções de 37 a 40% e na forma sólida (paraformaldeído). Adescontaminação é feita mediante defumigação de ambientes fechados.ClassificaçãoÉ classificado como desinfetante de alto nível e esterilizante químico. No processo de desinfecção otempo de exposição é de 30 min, e, para esterilização, o tempo é de 18 h.VantagensMenos corrosivo que o glutaraldeídoPode ser usado na desinfecção de acrílico, polipropileno, náilon, borrachas e instrumentalAção bactericida, virucida, fungicida e esporicida.DesvantagensTempo de exposição para esterilização (18 h)Tem ação irritante para a peleTóxico quando inaladoOdor desagradável••Alto poder cancerígenoEste produto não é aceito pelo CDC (Center for Diseases Control – EUA).IodóforosSão os antissépticos mais antigos para aplicação em pele e mucosas. As novas gerações de derivados deiodo possuem ação germicida, mas não provocam mancha e diminuíram seu efeito cáustico. Portanto, assuperfícies mucosas e pele devem ser desinfectadas pelos compostos liberadores de iodo (iodóforos).Devemos ter cuidado, pois não são raros os relatos de alergia ao iodo.São desinfetantes de nível intermediário, empregados como antissépticos desinfetantes de artigos esuperfícies e entram também na composição de soluções de degermantes.São encontrados principalmente na forma de polivinilpirrolidona (PVP), que possui como vantagensefeito prolongado após sua aplicação, menos alérgico, não mancha a pele, sendo menos irritante quandousado como antisséptico. Algumas soluções comerciais de iodóforos, dependendo da formulação,podem ser usadas como antissépticos (PVP-I) na lavagem das mãos, no preparo pré-operatório da pele ede mucosa bucal para anestesia local e procedimentos cirúrgicos, ou como desinfetantes (conformedescrito anteriormente). Apresentam atividades bacteriostática, virulicida e tuberculicida após 5 a 10min de exposição, sendo excelentes para limpeza de superfícies.No entanto, sabe-se que os iodóforos não são esterilizantes, são instáveis em altas temperaturas e,sob a ação da luz, podem alterar a cor de certas superfícies.Métodos de esterilizaçãoCalor seco (estufas)Atualmente é um método de esterilização não utilizado e que deve ser evitado, no entanto achamosválido o conhecimento a respeito dele. Consiste na utilização de um forno com termostato e timer. Ouso do calor seco, por não ser penetrante como o calor úmido, requer temperaturas muito elevadas etempo de exposição muito prolongado, por isso este método de esterilização só deve ser utilizadoquando o contato com o vapor for inadequado. Cabe observar também que temperaturas muito elevadaspodem interferir na estabilidade de alguns materiais, como por exemplo o aço, que, quando submetido àelevada temperatura, perde a têmpera. Para outros materiais, como borracha e tecidos, além de atemperatura empregada ser altamente destrutiva, o poder de penetração do calor seco é baixo. Sendoassim, a esterilização por este método é inadequada.Atua causando a destruição dos microrganismos, fundamentalmente por um processo de oxidação,ocorrendo desidratação progressiva do núcleo das células (Figura 1.41).IndicaçõesEsterilização de itens volumosos e de materiais crítico e semicrítico termorresistentes.••••••••Figura 1.41 Estufa.Preparo do material a ser esterilizadoDescontaminação por meio de desinfectantesLimpeza com ultrassom ou lavagem mecânicaEnxágue com água correnteSecagemArmazenamento em caixa metálica (aço) ou vidro termorresistente (pirex) ou papel-alumínio.Para esterilização mediante o uso de estufa ou forno de PasteurRecomenda-se o uso da estufa somente para esterilizar óleos, pós e caixas de instrumental, após calibrar.Os tempos de exposição e temperatura devem variar conforme o tipo de material a ser esterilizado(Quadro 1.8).Artigos e substâncias a serem submetidosPós: 100 g a 160°C por 120 minÓleos (considerar a altura de 0,5 cm): 160°C por 120 minMetais (é necessário validar o processo): 160°C por 120 min; 170°C por 60 min em estufapreviamente calibrada.Quadro 1.8 Tempo de esterilização.Tempo de exposição* Temperatura (°C)30 min 1801 h 1702 h 1602 h 150•••3 h 1406 h 121*Sem inclusão do tempo de aquecimento.Lembre-se de que:É conhecido como tempo de demora ou tempo de aquecimento da estufa o tempo necessário paraque a estufa alcance a temperatura de esterilização. Ou seja, o tempo necessário para a estufa ir datemperatura ambiente até a temperatura para esterilização. Somente após esse tempo, deve-seembalar devidamente os instrumentais. A partir deste momento, a temperatura da estufa cainovamente e o tempo gasto para o aquecimento dos instrumentais depende diretamente daquantidade e distribuição dos pacotes. Portanto, somente após o aquecimento dos instrumentais éque efetivamente inicia-se a contagem do ciclo de esterilização (Cottone, Terezhalmy, Molinari,1991)O profissional e a equipe devem lembrar-se de que, durante este tempo, a estufa não deve ser aberta.Neste caso, a contagem deve ser iniciada a partir desse momentoA estufa ou forno de Pasteur é responsável pelo maior índice de falha nos processosde esterilização,quando comparada à autoclave.Calor úmido (autoclaves)O calor úmido pressurizado é o método mais utilizado e eficaz para esterilização em consultório.Encontramos no comércio vários modelos com diversos tamanhos, formas e tipos de câmaras. Asautoclaves podem ser do tipo horizontal ou vertical. As do tipo horizontal possuem paredes duplas,separadas por um espaço onde o vapor circula para manter o calor na câmara interna durante aesterilização; já as autoclaves do tipo vertical não são adequadas, pois dificultam a circulação do vapor,a drenagem do ar e a penetração do vapor, devido à distribuição dos pacotes a serem esterilizados, queficam sobrepostos (Figura 1.42). Existem ainda no mercado as autoclaves de barreira, que separam aárea receptora de material contaminado da área de armazenamento do material contaminado. Estasautoclaves possuem duas portas distintas, que se abrem para estas áreas, apresentando como grandevantagem a separação das áreas de circulação de materiais contaminado e estéril (Figura 1.43).O princípio do calor úmido sob pressão é mais eficiente que o vapor não pressurizado.Sua ação decorre da conjugação da temperatura e umidade. O vapor entra em contato com umasuperfície mais fria, umedece, libera calor e, dessa forma, penetra os materiais porosos, possibilitando acoagulação das proteínas dos microrganismos presentes na superfície contaminada.••••Figura 1.42 A. Autoclave. B. Outro exemplo de autoclave de consultório. C. Visualização interna da autoclave.O ciclo de esterilização compreende:Remoção do arPenetração do vaporLiberação do vaporSecagem dos artigos.Figura 1.43 Autoclave de barreira. A. Entrada de material contaminado. B. Saída do material estéril. (Clínica Odontológica daFAESA.)Remoção do arO vapor deve entrar em contato com todos os artigos da câmara; para isso, é necessária a remoção do ar,fazendo com que esse vapor possa penetrar toda a câmara e os artigos a serem esterilizados. Essaremoção é realizada de duas formas: por gravidade ou por vácuo antes da penetração do vapor.Penetração do vaporPeríodo em que ocorre a exposição do material ao vapor, que entra na câmara, substituindo o ar no seuinterior. Somente começamos a marcar o tempo de exposição quando a temperatura de esterilização éatingida.Liberação do vaporPara isso, é utilizada uma válvula ou condensador. A saída do vapor pode ser rápida para artigos desuperfície ou espessura. No entanto, no caso de líquidos, para evitar a ebulição, o vazamento ou orompimento do recipiente, a saída do vapor deve ser bem lenta.Secagem dos artigosÉ realizada com a presença de pouco ar na câmara e feita pelo calor emitido das paredes. O tempo desecagem pode variar de 15 a 45 min e irá depender muito do tipo de autoclave e das instruções dofabricante.Tempo, temperatura e pressão devem ser observados segundo orientações do fabricante. Em geraltemos um padrão de referência apresentado no Quadro 1.9.Quadro 1.9 Tempo de secagem dos artigos.Tempo de exposição Temperatura30 min 21° em 1 atm de pressão••••••••••••••••15 min 132° em 1 atm de pressão4 min 132° em 2 atm de pressãoIndicaçõesArtigos críticos e semicríticos.Preparo do material a ser esterilizadoDescontaminação por imersão em hipoclorito de sódio a 0,5 a 1% ou glutaraldeído a 2%Limpeza por escovagem ou aparelhos de ultrassomEnxágue com água correnteSecagem com ar quente ou papel-toalha.São as seguintes as recomendações do Ministério da Saúde para a esterilização com autoclaves:Obediência à indicação do fabricante, com manutenção preventiva, no mínimo, semanalConhecimento e prática da distribuição dos pacotes em relação à posição dos mesmos e ao tipo dematerial submetido ao processoPara invólucros, o uso de tecido de algodão cru, embalagem de papel crepado ou de papel graucirúrgicoO monitoramento deve ser realizado por testes biológicos semanaisIdentificação visual dos pacotes com fita termossensível, para assegurar que o pacote passou pelocalorRegistro de controles de pressão interna e externa das câmaras, de pressão negativa e temperaturas acada ciclo de esterilização.As pontas de alta rotação são focos potenciais de contaminação e, por este motivo, os pesquisadoressugerem que, ao serem adquiridas novas peças de mão, dar preferência às pontas autoclaváveis. Paraesterilizar peças de mão é necessário o uso de calor úmido, oferecido pelas autoclaves.Sequência para esterilização das peças de alta rotaçãoRetirar a broca da ponta e colocá-la na cuba ultrassônica para pré-limpezaAcionar o flush (ou mecanismo similar) com 500 pm de cloro por 30 sLimpar a caneta com toalhas de papel absorvente; pode ser usado desinfetante/detergente para sualimpeza (p. ex., duplofenol)Lubrificar a peça com óleo sob pressão, até que o excesso de lubrificante saia pelas fendas da peçaA ponta deve ser recolocada no equipo e acionada por 30 s, para eliminação do óleo e da matériaorgânica de seu interiorRemover a peça, limpá-la novamente com papel-toalha, embalando-a para autoclave.Esterilização a gásDos muitos gases disponíveis, o óxido de etileno é o mais comumente usado em caráter industrial. Nãoé possível utilizar esta tecnologia em consultórios.••••••••••Normalmente mistura-se o óxido de etileno com freon, gás carbônico ou nitrogênio para se tornarseguro, uma vez que o óxido de etileno é muito inflamável. As misturas mais utilizadas são:Carboxide: 90% de dióxido de carbono e 10% de óxido de etilenoOxifume-12: 88% de diclorofluormetano (freon) em peso e 12% de óxido de etilenoOxifume-20: 80% de dióxido de carbono em peso e volume de gás e 20% de óxido de etilenoOxifume-30: 70% de dióxido de carbono em peso e volume de gás e 30% de óxido de etileno.Na temperatura de 50°C é efetivo para eliminar todos os microrganismos, incluindo esporos, em 3horas.O óxido de etileno atua impedindo a reprodução de microrganismos através da sua reação com aparte sulfídrica da proteína do sítio ativo no núcleo do microrganismo.Devido à sua alta toxicidade ao homem, os equipamentos expostos ao óxido de etileno devem seraerados 8 a 12 h de 50° a 60°C, ou por 4 a 7 dias na temperatura ambiente.IndicaçõesA utilização do óxido de etileno é empregada principalmente em produtos médico-hospitalares que nãopodem ser expostos ao calor ou a agentes esterilizantes líquidos. Esse tipo de esterilização permite queprodutos que seriam de uso único, isto é, descartáveis, sejam reutilizados. Apresenta, dessa forma,vantagens econômicas; porém, a segurança de se reesterilizarem esses produtos ainda é questionada edeve ser cuidadosamente avaliada.O óxido de etileno é irritante para pele e mucosas e pode provocar distúrbios genéticos eneurológicos. Reações adversas, como náuseas, vômito e diarreia, já foram relatadas em exposiçõesintensas de seres humanos ao óxido de etileno.Limites estabelecidos de tolerância ao óxido de etilenoNo ar, a concentração máxima para a qual pode-se ficar exposto é de 1 ppm ou 1,8 mg/m3 para 1 diade 8 h de trabalhoA exposição ao gás a uma concentração de 10 ppm deve durar, no máximo, 15 min.DesvantagensCusto elevadoToxicidadeEfeito carcinogênico, mutagênico e teratogênicoTempo longo de aeração, exigindo maior quantidade de material disponível para uso.Esterilização por luz ultravioletaOs raios ultravioleta são radiações eletromagnéticas de comprimento de onda entre 40 e 4.000Å.Pode ser bactericida e geralmente se utiliza este tipo de esterilização nas salas de cirurgia, para o arambiente.A absorção da radiação não ionizante se dá por várias partes celulares, porém o maior dano ocorrenos ácidos nucleicos, que sofrem alteração de suas pirimidas. Formam-se dímeros de pirimidas e, nãoocorrendo reativação, a réplica de DNA pode ser inibida ou ocorrer mutações.•••Por não atravessarem tecidos, líquidos, vidros nem matéria orgânica, estes não são esterilizados pelaradiação não ionizante. Além disso,existem relatos de que o vírus HIV apresenta resistência a esse tipode esterilização.A aplicação da luz ultravioleta em hospitais se restringe à destruição de microrganismos do ar ou àinativação destes em superfície.Os recintos devem ser expostos à radiação por 24 h, sem presença humana ou de animais.Não é eficiente para a Odontologia e a Medicina em consultórios ou para instrumentos.Esterilização pela radiação ionizanteA radiação ionizante é um método que pode ser aplicado a materiais termossensíveis, pois a temperaturautilizada é baixa.Alguns átomos têm a propriedade de emitir ondas ou partículas de acordo com a instabilidade deseus núcleos – radioatividade.Elementos como o rádio e o urânio são naturalmente radioativos, pois possuem seus núcleosinstáveis; outros produzem sua radioatividade artificialmente, como o cobalto 60 e o césio 137.Dessa forma, a radiação ionizante, através de suas ondas, altera a carga elétrica do materialirradiado, deslocando os elétrons. Utilizamos para esterilização os raios beta e gama.Radiação betaObtida pela desintegração natural de elementos como o iodo 131 ou o cobalto 60 ou, ainda,artificialmente por intermédio de máquinas aceleradoras de elétrons (electron beam). Essas máquinasaceleradoras são utilizadas principalmente para a esterilização de plásticos que possuem poucaespessura.Radiação gamaObtida pela desintegração de certos elementos radioativos. O mais utilizado é o cobalto 60. Os raiosgama possuem grande penetração nos materiais.São atualmente utilizados na indústria para esterilização de material médico-odontológico,sobretudo para os de uso descartável.Apresenta grande poder de penetração, atravessando os invólucros. Praticamente qualquer materialpode ser esterilizado por esse processo, que, por ser realizado a frio, não os danifica.Seu mecanismo de ação antimicrobiana ocorre pela alteração da composição molecular das células,o que modifica seu DNA.A sensibilidade da radiação gama é influenciada por fatores ambientais ou físicos, os quaisinterferem na resposta celular. Esporos, bactérias, leveduras e fungos apresentam média resistência aesse tipo de radiação, já os gram-negativos possuem baixa resistência.VantagensApresenta alto poder de penetraçãoAtravessa diversas embalagens como papelão, papel ou plásticoO material não sofre danos físicos.•••DesvantagensCusto elevadoNecessidade de pessoal especializadoPrecisa de controle médico constante para o pessoal que trabalha devido à radiação.Esterilização por peróxido de hidrogênioApresenta-se como um agente oxidante em concentrações de 3 a 6%. Possui poder de desinfecção eesterilização; no entanto, pode apresentar-se corrosivo para instrumentais. O peróxido de hidrogênioatua atacando a membrana lipídica, o DNA e outros componentes da célula através dos radicais livrestóxicos por ele produzidos. Alguns microrganismos aeróbios são capazes de produzir catalases ousuperóxido dismutase, protegendo-se, dessa forma, da atividade microbicida, pois acabamtransformando o peróxido de hidrogênio em oxigênio e água. Assim, a concentração do peróxido dehidrogênio utilizado na esterilização deve ser maior e, além disso, possuir estabilizantes para evitar suadestruição.Assim como a radiação ionizante, o peróxido de hidrogênio é uma opção para esterilização demateriais termossensíveis. Está indicado na desinfecção de nebulizadores, o que é feito por nebulizaçãode peróxido de hidrogênio a 7,5% por 30 min. É também utilizado para desinfecçção de materiaiscontaminados pelo HIV a uma concentração de 6% em uma imersão de 15 a 30 min.Como o peróxido de hidrogênio é degradado em água e oxigênio, apresenta baixa toxicidade.Esterilização por plasma de peróxido de hidrogênioPara compreendermos esse tipo de esterilização devemos estar familiarizados com alguns termos, como,por exemplo, plasma. Plasma compreende um estado físico da matéria (quarto estado da matéria)definido como uma nuvem de íons, elétrons e partículas neutras que se encontram reativas. Podemosobservar que ocorre uma interligação entre os radicais liberados pelo plasma e enzimas, fosfolipídios,DNA, RNA e outras substâncias das células que atuam impedindo o metabolismo e a reproduçãocelular.Por ser um método atóxico, não apresenta qualquer prejuízo para o meio ambiente. Além disso,pode ser usado em materiais sensíveis à temperatura e à umidade e também não apresenta característicaoxidante. Assim sendo, materiais como Teflon®, borracha, cloreto de polivinila, látex e fibras ópticaspodem ser esterilizados por esse método.Como desvantagem, o plasma de peróxido de hidrogênio não deve ser utilizado em materiaisembalados com celulose. Sendo assim, devem ser utilizadas embalagens de poliolefinas, polietileno emcamada tripla ou polipropileno a 100%, pois estes possuem características de impermeabilidade eresistência.VantagensO plasma de peróxido de hidrogênio realiza a reação química com as unidades celulares muitorapidamente; dessa forma, o processo de esterilização em curto espaço de tempo, com o término dareação teremos como produtos de degradação oxigênio e água, não necessitando de período de aeraçãocomo ocorre com esterilizações com gás.Esterilização por ácido peracéticoA esterilização com ácido peracético é feita com uma mistura de ácido acético e peróxido de hidrogênioem partes equilibradas.Como o peróxido de hidrogênio atua por mecanismos de oxidação, age como esporicida emtemperaturas baixas e, diferentemente do peróxido de hidrogênio, pode ser utilizado em presença dematéria orgânica. No entanto, devido à presença do ácido acético, é corrosivo e tóxico. Pode serutilizado em materiais termossensíveis que possam ser totalmente emergidos em líquidos. Materiaisesterilizados por esse método não podem ser guardados, devendo ser imediatamente utilizados.MONITORAMENTO BIOLÓGICOO monitoramento biológico é a único que efetivamente comprova a esterilização. Os indicadores podemser encontrados sob a forma de tiras impregnadas com esporos ou em ampolas. Para validação doprocesso em autoclave usa-se o Bacillus stearothermophilus, que é destruído pela exposição ao vapordurante 12 min a 121°C. Para a realização deste procedimento em estufa usa-se o Bacillus subtilis,destruído a 160°C, por 2 h.Os pacotes contendo os indicadores biológicos devem ser tão semelhantes quanto possível aospacotes a serem esterilizados. As embalagens contendo os indicadores devem ser colocadas em locaisonde o agente esterilizante chegue com maior dificuldade (p. ex., próximo à porta, dentro ou no meio dacâmara).Depois de usados, os indicadores são incubados por 48 h, com leitura em 24 e 48 h. O crescimentode microrganismos neste período indica falha na esterilização.O monitoramento físico deve ser empregado em todos os pacotes e o biológico deve ser realizado,segundo alguns autores, pelo menos 1 vez por mês. Idealmente, deveria ser realizado semanalmente.DESCARTE DE MATERIAISApós o término do procedimento clínico deve-se ter muito cuidado na manipulação e eliminação dosmateriais contaminados e perfurocortantes que foram utilizados. Elimina-se todo o material descartávelque foi utilizado, como exemplo: sugadores, algodão, gaze, campos descartáveis, filmes de PVC etc. nolixo da clínica (lixo hospitalar devidamente discriminado).Os materiais perfurocortantes descartáveis devem ser colocados nos recipientes de paredes rígidasapropriados para este fim (Figura 1.44). As agulhas podem ser destruídas em um aparelho específico(Figura 1.45).Os materiais que contenham resíduos de amálgama devem ser colocados nos recipientes apropriadoscontendo água e rotulados “mercúrio – risco biológico”.Figura 1.44 Recipiente de descarte de material perfurocortante.Figura 1.45 Destruidor de agulhas.PROCEDIMENTOS DIANTE DE ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICOEvitar os acidentes ocupacionais que resultem em exposição ao sangue é a forma mais simples de evitarcontaminação com vírus da hepatite,herpes, da imunodeficiência humana, entre outras.O profissional de saúde deve estar ciente de que seu trabalho lhe expõe a uma possibilidade decontágio dez vezes maior do que a população em geral.•••••As instituições de saúde e os cirurgiões-dentistas têm a responsabilidade de desenvolver eimplementar medidas para manejo das situações de acidentes e promover assistência.Primeiramente o local da ferida ou da pele que foi exposto deve ser lavado abundantemente comágua corrente e sabão; nas mucosas apenas com água. A limpeza mecânica da ferida visa limitar oinóculo. Após esse procedimento, secar e passar antisséptico tópico. A seguir, deveremos cumprir oprotocolo para acidentes com material biológico.Protocolo para atendimento de acidentes com material biológicoNotificar o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar sobre o acidente, e encaminhar o profissionalacidentado e paciente-fonte a um hospital de referência credenciado mais próximoTestes virológicos de resultado rápido (teste rápido) deverão ser solicitados: marcadores virais parahepatite B e sorologia para HIV do paciente-fonte (caso o mesmo concorde com o exame) erecomenda-se também a coleta de sangue do profissional acidentado. Este exame deve ser realizadoaté duas horas após ocorrido o acidenteNo hospital de referência realiza-se coleta de sangue do paciente e do profissional acidentado para arealização dos exames de rotina para HIV, HBSag, HCV e VDRLA medicação profilática para HIV para o profissional acidentado deve ser iniciada em até duas horasde decorrido o acidente, de acordo com o resultado do teste rápido e orientado pelo médicoinfectologista responsável pelo casoEncaminhar o profissional acidentado e o paciente-fonte para a Comissão de Controle de InfecçãoHospitalar e/ou Setor de Medicina do Trabalho para acompanhamento clínico e laboratorial. Énecessário realizar novos exames por, no mínimo, 6 meses.••Figura 1.46 Ficha de controle e monitoramento de acidentes biológicos.SIMBOLOGIA, EXPRESSÕES E CORES PADRONIZADASGrupo A | Resíduos biológicosResíduos que possuam agentes biológicos ou outros que se apresentem contaminados por eles, quepossam trazer riscos à saúde pública e ao meio ambiente. Enquadram-se neste grupo, dentre outrosassemelhados:Bolsas de sangue, sangue e hemocomponentesSecreções, excreções e outros fluidos orgânicos, quando coletados••••••••••••••Meios de cultura e vacinasMateriais descartáveis que tenham entrado em contato com quaisquer fluidos orgânicos (algodão,gaze, atadura, esparadrapo, equipo de soro, equipo de transfusão, kits de aférese, kits de linhasarteriais intravenosas, capilares, gesso, luvas, dentre outros similares)Filtros de sistemas de ar condicionado de área de isolamentoMembranas filtrantes de equipamentos médico-hospitalares e de pesquisas, entre outros similaresTodos os resíduos provenientes de paciente em isolamento, incluindo alimentos, absorventeshigiênicos, fraldas, papéis sanitáriosMateriais perfurocortantes contaminados com agentes biológicos (lâminas de barbear, bisturis,agulhas, escalpes, ampolas de vidro e outros assemelhados provenientes de estabelecimento desaúde).A identificação deve ser feita nos sacos, nos frascos, nos suportes, nos recipientes, nos contêineres enos abrigos de guarda de contêineres de resíduos, em rótulos de fundo branco, desenho e contornospretos, contendo o símbolo e a inscrição de resíduo biológico (Figura 1.47).Figura 1.47 Símbolo de re sí duo biológico.Grupo B | Resíduos químicosResíduos que apresentam risco à saúde pública e ao meio ambiente devido às suas característicasquímicas. Enquadram-se neste grupo, dentre outros assemelhados:Resíduos perigosos, conforme classificação da NBR 10.004 – Resíduos Sólidos, por sua toxicidade(incluindo mutagenicidade e genotoxicidade), corrosividade, inflamabilidade e reatividadeMedicamentos vencidos, contaminados, interditados, parcialmente utilizados e demaismedicamentos impróprios para consumoAntimicrobianos e hormônios sintéticosMercúrio de amálgamas e outros resíduos de metais pesadosSaneantesLíquidos reveladores de filmesDrogas quimioterápicas e materiais descartáveis por elas contaminadosObjetos perfurocortantes contaminados com quimioterápico ou outro produto químico perigoso.A identificação deve ser feita nos sacos, nos frascos, nos recipientes, nos contêineres e nos abrigosde guarda de contêineres de resíduos, em rótulos de fundo vermelho, desenho e contornos pretos,•••contendo o símbolo de substância tóxica e a inscrição de resíduo tóxico (Figura 1.48).Figura 1.48 Símbolo de re sí duo tóxico.Grupo C | Rejeitos radioativosÉ considerado rejeito radioativo qualquer material resultante de atividades humanas que contenharadionuclídeos em quantidades superiores aos limites de eliminação especificados na norma CNEN-NE-6.02. Enquadram-se neste grupo todos os resíduos dos grupos A, B e D contaminados comradionuclídeos, tais como: seringas, sistemas, restos de fármacos administrados, compressas, vestimentade trabalho, luvas, sapatilhas, forração de bancada, objetos perfurocortantes contaminados comradionuclídeos, dentre outros assemelhados.A identificação deve ser feita nos sacos, nos recipientes, nos contêineres e nos abrigos de guarda derejeitos, em rótulos de fundo amarelo, desenho e contornos pretos, contendo o símbolo de substânciaradioativa e a inscrição: rejeito radioativo (Figura 1.49).Figura 1.49 Símbolo de substância radioativa.Grupo D | Resíduos comunsSão todos os resíduos semelhantes aos resíduos domésticos e que não mantiveram contato com osresíduos classificados nos grupos anteriores. Enquadram-se neste grupo, dentre outros assemelhados:Papel, papelão, cortiça, vidro, plástico, metalResíduos de varrição, podas de árvores e de jardinsSobras de alimentos e de pré-preparo desses alimentos e restos alimentares de refeitórios e de outrosque não tenham mantido contato com secreções, excreções ou outros fluidos corpóreos. Sãoexcluídos os alimentos provenientes de área de isolamento••Papéis de uso sanitário oriundos de funcionários e de pacientes que não estejam em caráter deisolamentoEmbalagens secundárias de quaisquer medicamentos ou de produto médico-hospitalar, frascos deplásticos de soros e frascos de vidros ou plásticos de medicamentos ou outro produto farmacêuticonão incluídos no grupo B (após o esvaziamento são considerados como resíduo reciclável).A identificação deve ser feita nos recipientes, nos contêineres, usando cores dos mesmos em: azulpara papéis, amarelo para metais, verde para vidros, vermelho para plásticos e marrom para os resíduosorgânicos. O preto será usado para o refugo, resíduo que não tem mais utilidade, o qual deve serencaminhado para o aterro sanitário.Deve conter o símbolo e a expressão “resíduo reciclável” e o nome do material a ser recolhido:“papéis, metais, vidros, plásticos, resíduos orgânicos”, com fundo da cor correspondente ao material, ecom desenho e contornos pretos (Figura 1.50).Figura 1.50 Símbolo de re sí duo reciclável.BIBLIOGRAFIAAlawadi ZM, Kao LS. Chlorhexidine gluconate, 4%, showers and surgical site infection reduction. JAMA Surgery. Agosto, 2015.Alverdy JC, Prachand V. Smoking and postoperative surgical site infection where there’s smoke, there’s fire. JAMA Surgery. Fevereiro,2017.Anderson DJ et al. Underresourced hospital infection control and prevention programs: penny wise, pound foolish? Infection Control &Hospital Epidemiology. 2007; 28(7):767-773.Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (APECIH). Esterilização de artigos em Unidades de Saúde. 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Coordenação de Fiscalização Sanitária. Manual de Biossegurança em Odontologia. 2001.http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/tipos.htmINTRODUÇÃOA Odontologia tem apresentado significativos avanços técnicos ecientíficos, proporcionando ao profissional atuação com excelência emdiferentes especialidades. Na cirurgia bucomaxilofacial, materiais e técnicasinovadores são divulgados constantemente nos periódicos científicos e logochegam também ao mercado. Porém, qualquer técnica cirúrgica, mesmo amais precisa e moderna, pode resultar em complicações se executada sem ocompleto conhecimento do paciente a ser tratado, do ponto de vista local e,como veremos neste capítulo, do ponto de vista sistêmico. As complicaçõesadvindas de falhas nas fases pré-operatória e pós-operatória precoce podemresultar em graves consequências para pacientes e profissionais.Gregori e Campos (2004) afirmam que a avaliação pré-operatória temcomo objetivo determinar a necessidade e a oportunidade do tratamentocirúrgico. A necessidade é a indicação precisa da cirurgia e a confirmaçãode que outras modalidades de tratamento menos invasivas não são as maisindicadas ou já foram tentadas sem sucesso; a oportunidade é, uma vezdeterminada a necessidade cirúrgica, saber se é oportuno que seja realizadano momento, ou seja, se o paciente está apto do ponto de vista sistêmico areceber o procedimento indicado ou se necessita de tratamento médico paracontrole de condições sistêmicas previamente à cirurgia. Conhecer asituação sistêmica do paciente é de grande importância para o tratamentocirúrgico bucal, uma vez que diversas doenças podem indicar alteração doplano de tratamento. Sabe-se que, com o aumento da expectativa de vida,mais idosos vêm sendo atendidos, resultando na mudança de perfil dospacientes e no crescimento significativo na prevalência de doençascrônicas.Sabemos que o profissional responsável pelo diagnóstico, tratamento eacompanhamento de distúrbios sistêmicos é o médico; por outro lado, aformação do cirurgião-dentista inclui o estudo das patologias maisfrequentes e noções sobre seu diagnóstico. Em especial, devemos ter emmente a influência das doenças na indicação, planejamento e execução dotratamento odontológico e as possíveis repercussões desse tratamento sobrea condição sistêmica do paciente. Além de garantir a segurança dotratamento odontológico, a atenção do cirurgião-dentista à saúde geral dopaciente resulta muitas vezes em investigação e tratamento de doenças atéentão desconhecidas, com grande benefício para o mesmo.Quando pensamos sobre a avaliação pré-operatória de um paciente, éimportante que sigamos uma estrutura organizada do exame clínico, queconsiste na anamnese completa, no exame físico extra e intrabucal, ebaseado nestes achados a solicitação de exames complementares que sejamnecessários. A Figura 2.1 ilustra uma sequência lógica a ser seguida naavaliação do paciente, previamente ao procedimento, e, a seguir, iremosdetalhar cada fase dessa avaliação visando à cirurgia bucal.Figura 2.1 Sequência do exame clínico.ANAMNESEConforme discutido anteriormente, a Odontologia atual prima pelaexcelência técnica. Os consultórios modernos contam com diversosequipamentos e materiais que visam a precisão e eficácia do tratamentoodontológico, assim como um criterioso planejamento da estrutura física edo ambiente de atendimento. Do mesmo modo que planejamoscuidadosamente nosso consultório ou nossa clínica, é de suma importânciaque planejemos nosso prontuário de avaliação do paciente, que será oinstrumento de coleta e registro de valiosas informações sobre sua saúdepreviamente à execução de qualquer procedimento. Além disso, oprofissional deve permanecer atualizado quanto às últimas condutas notratamento de pacientes portadores de alterações sistêmicas, as quais sãoconstantemente revistas.Além da importância do prontuário para o tratamento, nos últimos anosobservou-se um aumento no número de processos judiciais e éticosmovidos contra profissionais da saúde, dentre eles os cirurgiões-dentistas.Nesses casos, um prontuário bem estruturado, preenchido adequadamente eassinado pelo paciente constitui importante ferramenta para comprovaçãode que o tratamento foi adequado desde a fase de avaliação inicial, oplanejamento e a execução.A utilização de uma ficha inicial de coleta de dados, a ser preenchidapelo próprio paciente na chegada ao consultório,antes da consulta, éinteressante e possibilita a inclusão pelo próprio indivíduo de seus dados deidentificação e alguns dados de saúde, que posteriormente serãoquestionados de modo mais aprofundado pelo cirurgião-dentista durante aconsulta (Quadro 2.1). Alguns consultórios, no entanto, não apresentamestrutura física para que o paciente realize o preenchimento e, portanto, umprontuário preenchido na sua totalidade pelo profissional é então utilizado.A anamnese deve ser realizada pelo profissional em ambienteapropriado, calmo e com devida atenção ao paciente e aos dadosapresentados. Pode-se optar pela anamnese aberta, em que o paciente relatasua condição de saúde de forma livre, ou pela anamnese dirigida, em que oprofissional guia a coleta de dados com perguntas. De maneira geral, asfaculdades de Odontologia priorizam a anamnese dirigida, por colaborar notreinamento do estudante e por minimizar a chance de dados importantesserem negligenciados. Na anamnese dirigida, uma ficha de coleta de dadosbem estruturada colabora muito na adequada condução dessa fase do exameclínico.A anamnese dirigida segue uma sequência estabelecida, em que sãocoletados ou confirmados os dados de identificação do paciente, seguidospela sua queixa principal, ou seja, o motivo que o levou a buscar•tratamento, que deve ser registrado com suas próprias palavras. Deve-setambém obter a história da condição atual, tal como duração dos sintomas,condutas que melhoram ou pioram os sintomas, tratamentos prévios edemais dados relevantes.A seguir, é coletada a história médica do paciente, em queperguntaremos sobre doenças, internações hospitalares ou cirurgias prévias,assim como tratamentos médicos atuais, uso de medicações e alergias.Realiza-se a revisão dos sistemas, com questionamentos específicos,sequenciais e direcionados visando detectar alterações em cada um dossistemas orgânicos (Quadro 2.2). As respostas afirmativas em relação aalgum dos tópicos devem ser exploradas pelo profissional, questionando-sehá quanto tempo apresenta a doença ou usa a medicação, quem é seumédico responsável, quando foi sua última consulta, grau de controle dadoença e com que frequência realiza exames de controle.Com base nas alterações sistêmicas e no seu grau de controle, podemosclassificar o paciente candidato à cirurgia segundo o protocolo sugeridopela Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA, American Society ofAnesthesiologists) (Quadro 2.3).EXAME FÍSICOAferição de sinais vitaisFinalizada a coleta de dados, parte-se para o exame físico, que se inicia pelaaferição de sinais vitais. É de suma importância que o cirurgião-dentistapossua no consultório o equipamento necessário. São eles:Esfigmomanômetro (de mercúrio, aneroide ou digital): oesfigmomanômetro com coluna de mercúrio é considerado o padrão-ouro para aferição de pressão arterial (PA), no entanto tem comodesvantagem seu maior custo e tamanho. O esfigmomanômetroaneroide é o mais comumente utilizado atualmente, e também necessita••do uso do estetoscópio, porém tem a vantagem de ser portátil. Por fim,têm sido popularizados os equipamentos digitais, sendo disponíveis osde braço e os de punho, tendo como benefícios a praticidade de uso, amedida simultânea da frequência cardíaca e a não necessidade de uso doestetoscópio. Caso se opte pelo equipamento digital, é muito importanteque o profissional verifique se ele é de boa procedência e se foi validadoe calibrado. Os aparelhos de punho não são recomendados pelaSociedade Brasileira de Cardiologia, embora alguns tenham sidovalidados. Sendo assim, caso prefira o uso de aparelho digital,recomendamos a escolha pelos aparelhos de braçoEstetoscópio: usado em conjunto com o esfigmomanômetro paraaferição da pressão arterial. Também utilizado para ausculta cardíaca epulmonarTermômetro: para aferição de temperatura, sendo disponíveis os decoluna de mercúrio e diversos modelos de termômetro digital.Especialmente útil na presença de processos infecciosos ouinflamatórios, para avaliação de estados febris associados.••••••••••••••••••••Quadro 2.2 Condições de saúde e revisão de sistemas – tópicosimportantes a questionar.Alergias a medicamentos ouanestésicosAngina, infarto do miocárdio,endocardite, sopro ou outrascondições cardíacasAnticoagulantesAnticoncepcionaisAsma e outras doençaspulmonaresCirurgias prévias ou internaçõeshospitalaresDiabetesDistúrbios hematológicosDoenças gastrintestinaisDoença renalDoenças neurológicas ouconvulsõesDoenças sexualmentetransmissíveisGravidez ou amamentaçãoHábitos (tabagismo, alcoolismo,drogas ilícitas)HepatiteHipertensão arterialMedicamentos de uso contínuoOsteoporose, osteopenia e usode medicações para essascondiçõesPróteses articulares (p. ex.,joelho, quadril, ATM)Tratamentos odontológicosprévios, incluindo anestesia locale extrações dentáriasATM: articulação temporomandibular.Quadro 2.3 Classificação dos pacientes cirúrgicos segundo aSociedade Americana de Anestesiologistas e exemplos.Classificação Estado de saúdepré-operatórioExemplosASA I Paciente saudável Saudável, não fumante, pouca ounenhuma ingestão de álcoolASA II Doença sistêmicaleveDoença leve sem comprometimentofuncional. Exemplos: fumante;diabetes ou hipertensão•controladas; etilista social; obeso;gestanteASA III Doença sistêmicagraveLimitações funcionais significativas;uma ou mais doenças moderadasou graves. Exemplos: diabetes ouhipertensão mal controlados;DPOC; obesidade mórbida;insuficiência renal em hemodiáliseperiódica; alcoolismo; uso demarca-passoASA IV Doença sistêmicagrave com ameaçaconstante à vidaInfarto do miocárdio recente; AVErecente; sepse; insuficiênciacardíaca congestiva sintomáticaASA V Paciente moribundoque não se esperaque sobreviva sem oprocedimentocirúrgicoTrauma grave, hemorragiaintracraniana, aneurisma abdominalrompido, falência múltipla de órgãosASA VI Paciente com mortecerebral que serádoador de órgãos–AVE: acidente vascular encefálico; DPOC: doença pulmonarobstrutiva crônica.Além dos equipamentos básicos relacionados, são úteis no atendimentode pacientes com alterações sistêmicas os equipamentos relacionados aseguir:Oxímetro: para medida de oximetria periférica e frequência cardíaca;importante no atendimento de pacientes com alterações sistêmicas ouque sejam submetidos a sedação. Atualmente existem vários tipos deoxímetros, desde os de mesa, que têm maior custo e confiabilidade, atéos portáteis e os de dedo, muito pequenos e de fácil manuseio, porém é•necessário sempre atentar para o uso de equipamentos de boaprocedência, validados e calibradosGlicosímetro: aparelho para medição da glicemia, podendo ser utilizadopara acompanhamento de pacientes diabéticos que estejam emtratamento e para obtenção de medida, caso a anamnese seja sugestivade sintomas de diabetes, guiando o profissional no encaminhamento aomédico para tratamento apropriado.A hipertensão arterial é uma alteração sistêmica comum na população efrequentemente assintomática. Estudos recentes apontam prevalência acimade 30% na população brasileira, e acima de 50% considerando-se apenas osmaiores de 60 anos. Não é raro que o cirurgião-dentista seja o primeiroprofissional responsável por suspeitar dessa patologia em um paciente quenão sabia ser portador da mesma, o que reforça a importância da aferição daPA, não só visando à segurança do tratamento odontológico, mas à saúdegeral do indivíduo.Com o paciente sentado, em repouso há pelo menos 5 minutos, com odorso apoiado na cadeira, pernas descruzadas, braço descoberto e relaxado,é instalado o manguito do esfigmomanômetro 2 a 3 cm acima da fossacubital. O manguito é insuflado até 20 ou 30 mmHg acima da medidaestimada para a PA sistólica. Com o estetoscópio em posição sobre a artériabraquial, na fossa cubital, faz-se a deflação lenta. A primeira escutadoprimeiro som (fase I de Korotkoff) será a medida da PA sistólica. A pressãodiastólica será determinada no desaparecimento dos sons (fase V deKorotkoff).Segundo a VI edição das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010)da Sociedade Brasileira de Cardiologia, para adultos (acima de 18 anos)deve-se seguir a classificação da pressão arterial apresentada no Quadro2.4.Uma vez observado um quadro hipertensivo, pode-se aguardar algunsminutos e repetir a aferição. Caso comprove-se o quadro, o paciente deveráser encaminhado para avaliação médica e tratamento, e retornar quandoestabilizado para dar continuidade ao tratamento odontológico. Em casos deurgência, como por exemplo infecções odontogênicas que necessitem deintervenção imediata, pode-se optar pelo atendimento em ambientehospitalar.A seguir realizamos a avaliação da frequência cardíaca, que pode serfeita pelo pulso radial (punho) ou pulso carotídeo (pescoço). No adultosaudável, a frequência cardíaca poderá variar de 60 a 100 bpm, com médiade 72 bpm. Nessa avaliação sentiremos também a regularidade do pulso, emque alterações podem ser sugestivas de arritmia cardíaca e necessitar deavaliação pelo médico cardiologista.Em caso de suspeita de processos infecciosos, a aferição da temperaturaoral ou axilar deverá ser feita, sendo considerada normal a temperaturaaxilar de 35,8 a 37°C, e a oral entre 36,3 a 37,4°C.O diabetes melito é uma epidemia atual. Estima-se que 382 milhões depessoas sejam diabéticas no mundo, 80% delas em países emdesenvolvimento. O crescimento do número de diabéticos está relacionadoao crescimento e envelhecimento das populações, à maior urbanização, aoaumento da prevalência de obesidade e sedentarismo, assim como a maiorsobrevida dos pacientes com diabetes melito. No Brasil, em 2013, estimou-se que existiam em torno de 12 milhões de pessoas entre 20 e 79 anosportadoras de diabetes. Para pacientes diabéticos ou caso na anamneseexistam sintomas suspeitos de diabetes melito, o cirurgião-dentista podeexecutar no consultório a medida de glicemia. Segundo a SociedadeBrasileira de Diabetes, medidas em jejum acima de 126 mg/dℓ ou medidascasuais acima de 200 mg/d ℓ associadas a sintomas são sugestivas dediabetes e merecem investigação complementar.Quadro 2.4 Classificação proposta nas Diretrizes Brasileiras deHipertensão – Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010).Classificação Pressão Pressãosistólica(mmHg)diastólica(mmHg)Ótima ou = 180 > ou = 110Hipertensão sistólica isolada > ou = 140na anamnese e no exame físico, o cirurgião-dentista poderá deparar-se com diferentes situações no que se refere aoestado sistêmico do paciente. São elas:A. Paciente sistemicamente saudável, com histórico médico semalterações significativas para o tratamento, exame físico sem alteraçõesque sugiram distúrbios sistêmicos. Exemplo: paciente de 18 anos, sexofeminino, comparece para consulta necessitando de extração deterceiros molares inclusos, sem histórico de doenças ou internaçõesprévias, sem alergias, PA 110/70 mmHg, pulso 72 bpm, afebrilB. Paciente com alteração sistêmica em acompanhamento médico,controlada e exame físico sem alterações de sinais vitais. Exemplo:paciente de 62 anos, sexo masculino, necessita de cirurgia pré-protética, relata ser hipertenso em uso de propranolol, último retornocom o cardiologista há 6 semanas, PA no momento da consulta 120/80mmHgC. Paciente com alteração sistêmica diagnosticada, porém com pobrecontrole, baixa adesão ao tratamento e/ou sem regularidade deacompanhamento médico, podendo ter ou não alterações dos sinaisvitais. Exemplo: paciente de 62 anos, sexo masculino, necessita de•cirurgia pré-protética, relata ser hipertenso e tomar “dois remédios quenão lembro o nome; eu tomo somente quando sinto que estou compressão alta”, último retorno no médico há mais de 2 anos, PA nomomento de 180/100 mmHgD. Paciente sem relato de alteração sistêmica diagnosticada, porém naanamnese ou no exame físico apresenta alterações que necessitam deinvestigação mais aprofundada. Exemplo: paciente de 55 anos, gênerofeminino, deseja fazer implantes dentários; nega alterações sistêmicas,porém na anamnese relata perda de peso nos últimos meses semmudanças de dieta ou exercícios, além de sentir muita sede e urinarmais de 10 vezes/dia; o cirurgião-dentista opta por fazer uma medidade glicemia, obtendo o resultado de 380 mg/dℓ.Quadro 2.5 Exames laboratoriais mais utilizados pelo cirurgião-dentista e sua interpretação.Exame Valores dereferênciaInterpretaçãoHemogramaEritrogramaHemácias(milhões/mm3)3,9 a 5,0(fem.)/4,3 a 5,7(masc.) Diminuição sinalizaanemias; aumento emdoenças hematológicas,desidratação ouqueimadurasHemoglobina(g/dℓ)12,0 a 15,5(fem.)/13,5 a 17,5(masc.)Hematócrito(%)35 a 45 (fem)./39a 50 (masc.)LeucogramaLeucócitos totais/mm3 3.500 a 10.500 Aumentados nasinfecções agudas,especialmentebacterianasNeutrófilos (bastonetes) 0 a 840Neutrófilos (segmentados) 1.700 a 8.000Eosinófilos 50 a 500 Aumento sugereparasitoses ou alergiasBasófilos 0 a 100 Alergia ou processoinflamatório prolongadoLinfócitos 900 a 2.900 Reduzidos em doençasda medula óssea comoanemia aplásica ouleucemia, ou infecçãopelo HIV; aumentadosem quadros infecciosos,especialmente infecçõesviraisMonócitos 300 a 900 Aumentados nasinfecções bacterianassubagudasLinfócitos atípicos 0Plaquetas/mm3 150.000 a 450.000 Diminuídas ouaumentadas em estadosque afetam a produção;diminuídas em algunsdistúrbios hereditários,lúpus eritematososistêmico, anemiaperniciosa,hiperesplenismo,leucemia e quimioterapiaCoagulogramaTempo de sangramento(TS)Até 3 min (métodoDuke)Avalia eficiência dasplaquetas na formaçãodo coáguloTempo de coagulação (TC) 5 a 10 min Avalia a via intríseca dacoagulação. Tempo decoagulação aumentadosinaliza deficiência defatores ou uso deanticoagulantesTempo de protrombina (TP) 11 a 14 s Avalia a via extrínsecada coagulação (fatoresII, V, VII, X efibrinogênio). Aumentadona deficiência de fatores,deficiência de vitamina Kou uso deanticoagulantes oraisTempo de tromboplastinaparcial ativada (TTPA)25 a 45 s Avalia a via intrínseca dacoagulação (fatores VIII,IX, XI, XII) e da viacomum (I, II e X)Plaquetas/mm3 150.000 a 450.000 Razão normalizadainternacional (INR)0,8 a 1,2 Avalia os valores de TPquando comparadoscom padrões do poolnormal de pacientes.Muito utilizado noacompanhamento daterapia comanticoagulantes oraisGlicose (em jejum) 70 a 99 mg/dl(normal); 100 a125 mg/dl (pré-diabetes); 126mg/dℓ ou mais(diabetes – seobservado emduas ou maismedidas;associado aoutros critériosdiagnósticos)Detectar hipoglicemia ouhiperglicemia;investigação de diabetesmelito; monitoramentode pacientes diabéticosUreia 6 a 20 mg/dℓ(adultos)Níveis aumentadosindicam redução dafunção renalCreatinina 0,9 a 1,3(homens); 0,6 a1,1 (mulheres)Urina Cor, densidade etransparêncianormaispH 5,5 a 6,5Sem proteína,glicose, cetonas,nitritos, corposcetônicos,bilirrubinaCélulas epiteliaisaté 10.000/mℓLeucócitos até7.000/mℓHemácias até5.000/mℓAvaliar presença deinflamação ou lesão dasvias urinárias, doençasrenais, diabetes melitoCada um desses cenários exemplificados poderá demandar uma condutadiferente do cirurgião-dentista previamente à realização de procedimentoscirúrgicos bucais. Nos exemplos A e B temos pacientes classificados comoASA I e II, sem contraindicações a receberem o procedimento. No caso dopaciente B, hipertenso controlado, o profissional irá adaptar suas condutas àsua condição sistêmica, como por exemplo, a aferição da PA em todas asconsultas e medidas para controle de ansiedade.Nos exemplos C e D, nos deparamos com pacientes sistemicamentecomprometidos em que temos um pobre controle da doença (C) ou mesmonão há ainda o diagnóstico (D), sendo o cirurgião-dentista responsável porsuspeitar de uma alteração, no caso o diabetes melito. Nessas duassituações, ou ainda em qualquer caso em que o profissional tenha dúvidasem relação à saúde geral do paciente, é importante a interação com omédico responsável para estabelecer um planejamento conjunto para o caso.O envio de uma carta ou relatório ao médico é a forma usual deinteração, sempre em duas vias, sendo uma arquivada no prontuário dopaciente. A carta deverá conter uma breve introdução sobre o paciente e suaqueixa, dados relevantes obtidos na anamnese e no exame físico,procedimento cirúrgico planejado e o que necessitamos ou sugerimos àequipe médica que seja feito. O cirurgião-dentista deve evitar usar termoscomo “solicito sua autorização”, pois não cabe ao médico autorizar arealização de procedimento de competência do dentista; ambos sãoprofissionais discutindo e tratando um paciente comum. Por exemplo,poderíamos enviar ao médico do paciente C a carta abaixo:“Londrina, 03 de março de 2017.Ao médico:O paciente José de Souza, 62 anos, compareceu ao consultório odontológico queixando-se dedor ao usar a prótese total superior. Na anamnese, relatou ser hipertenso, porém não recordaas medicações em uso e relata tomá-las apenas ocasionalmente. Também relatou que há maisde 2 anos não realiza consulta médica. Ao exame físico, observou-se pressão arterial de180/100 mmHg.O paciente apresenta muitas irregularidades ósseas no rebordo alveolar da maxila, as quaisnecessitam ser removidas. Para tanto planejamos a realização de procedimento cirúrgico sobanestesia local, em ambiente ambulatorial. A administração de ansiolítico por via oral(midazolam) poderá ser feita, a discutir com o paciente, para redução de ansiedade e paracolaborar no controle da pressão arterial caso a mesma apresente elevação no ambiente doconsultório mesmo após o tratamento médico.Sendo assim, encaminho o paciente para sua avaliação e controle do quadro de hipertensãopreviamente ao procedimento planejado.Desde já agradeço e coloco-me à disposição para esclarecimentos.Atenciosamente,Cirurgião-dentista”Uma boa relação com a equipe médica que acompanha o paciente e aadequada discussão das condutas a serem tomadas têm inúmeros benefíciospara o tratamento, como maior segurança no atendimento de pacientessistemicamente comprometidos, possibilidade de alteração de protocolosmedicamentosos ou mudança do ambiente de atendimento (p. ex.,realização da cirurgia em hospital), se necessário.OSTEONECROSE DOS MAXILARES RELACIONADA AOUSO DE MEDICAÇÕES (ONRMs)Os bifosfonatos (BFs) sãouma classe de compostos utilizados para otratamento de várias condições médicas. Atuais indicações incluem otratamento do mieloma múltiplo, hipercalcemia de malignidade, lesõesosteolíticas de doença metastática, doença de Paget, osteogênese imperfeitana infância, osteoporose juvenil idiopática ou induzida por esteroides,osteopenia e mais comumente nos casos de osteoporose pós-menopausa.Entre os tumores sólidos que podem estar associados com metástases ósseasestão o câncer de mama, o câncer de próstata e o câncer de pulmão. Os BFssão conhecidos por sua alta afinidade pela hidroxiapatita e por terem meia-vida farmacológica que pode durar de meses a anos. Por meio da sua açãosobre os osteoclastos, diminuem a reabsorção óssea, obtendo-se um balançopositivo de cálcio e um ganho de massa óssea.Estes fármacos apresentam alguns efeitos adversos amplamenteconhecidos, porém em 2003 foi identificada uma nova complicação commanifestação bucal, denominada osteonecrose relacionada aos bifosfonatos(ONRB). A osteonecrose é uma condição clínica caracterizada pela necrosedo osso, resultante de fatores sistêmicos e locais que comprometem avascularização óssea. Esta necrose óssea pode ser provocada por mácicatrização do tecido ósseo dos maxilares, após um procedimentoodontológico invasivo ou pode ocorrer espontaneamente sem nenhum fatordesencadeante aparente. Os BFs apresentam dosagens e potências variadas,diretamente proporcionais ao risco de ONRB. A administração por viaintravenosa parece estar associada a um expressivo número de casos deosteonecrose dos maxilares e apenas uma pequena parcela dos casos foiatribuída ao uso destes medicamentos por via oral. O mecanismo pelo qualos BFs promovem tal fenômeno ainda não foi completamente esclarecido.A ONRB pode manifestar-se desde pequenas áreas de exposição ósseaindolor até casos com extensas áreas de sequestro ósseo com fístulasextrabucais de difícil controle e muitas vezes necessitando de múltiplascirurgias para seu tratamento. A Figura 2.2 mostra uma paciente de 71 anosde idade com relato de uso de alendronato de sódio por 2 anos que evoluiucom extensa necrose mandibular após extrações de incisivos inferiores,necessitando de desbridamento sob anestesia geral com acesso extrabucal.Os primeiros relatos de ONRB envolveram pacientes que faziam uso deBFs intravenosos para tratamento de doenças ósseas metastáticas. Noentanto, casos têm sido associados ao uso de BFs orais, como o alendronatoe o ibandronato de sódio, muito utilizados nos casos deosteoporose/osteopenia. O efeito destes fármacos pode revelar-se mesmopassada uma década após o fim da terapêutica instituída.As causas da ONRB ainda são obscuras, mas parecem advir de umacomplexa interação de metabolismo ósseo, trauma local, infecção,hipovascularização e uso da medicação antirreabsortiva. Fatores sistêmicoscomo diabetes melito, imunossupressão, uso de outras medicaçõesconcomitantes, como agentes quimioterápicos e corticosteroides tambémparecem ter relação com a manifestação.Em 2014, a Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilofaciais(AAOMS) sugeriu a mudança do nome de “Osteonecrose dos maxilaresrelacionada ao uso de bifosfonatos” para “Osteonecrose dos maxilaresrelacionada ao uso de medicações” (ONRM). Esta mudança se justificadevido a novos casos terem sido observados, associados a outros fármacosantirreabsortivos que não são bifosfonatos, como o denosumabe, e afármacos antiangiogênicos usados no tratamento de tumoresgastrintestinais, carcinomas de células renais, tumores neuroendócrinos eoutras doenças malignas.Quando consideramos que as cirurgias bucais são fatores de risco para oaparecimento da ONRM, o papel da prevenção se torna evidente.Idealmente, qualquer paciente que necessite iniciar tratamento comfármacos antirreabsortivos ou antiangiogênicos deve passar por avaliaçãode sua saúde bucal para que as eventuais cirurgias bucais sejam realizadasantes do uso desses medicamentos, assim como o tratamento periodontal,endodôntico, remoção de potenciais traumas de próteses à mucosa e demaisprocedimentos de adequação do meio bucal. Além disso, o paciente deveser orientado em relação aos riscos associados ao uso dos medicamentos e ànecessidade de acompanhamento periódico da saúde bucal.Caso o paciente já em uso desses medicamentos necessite realizarexodontia ou procedimento com manipulação de tecido ósseo (p. ex.,implantes dentários), o risco é baseado principalmente na via deadministração dos medicamentos. O protocolo para tratamento cirúrgico depacientes em uso de antirreabsortivos por via oral ainda apresentacontrovérsias na literatura. O conceito de “interrupção estruturada dotratamento” ou “férias do fármaco” tem sido amplamente discutido, econsiste em, caso a condição sistêmica do paciente permita, que o mesmopare de usar o medicamento por um período preestabelecido, realize acirurgia bucal, e retorne ao uso do medicamento após o reparo ósseo,decisão esta que deve ser tomada em conjunto pelo cirurgião-dentista e pelomédico do paciente. A duração do intervalo sem medicamento não éunânime, porém a posição mais atualizada da AAOMS sugere que parapacientes com menos de 4 anos de uso acumulado do fármacoantirreabsortivo isoladamente não é necessário interromper o tratamentopara realizar a cirurgia, desde que o paciente seja orientado a respeito. Poroutro lado, em pacientes com menos de 4 anos de uso que tenham tambémtomado corticosteroides ou fármacos antiangiogênicos, ou para pacientescom 4 anos ou mais de terapia antirreabsortiva, é recomendado queinterrompam o seu uso por 2 meses antes da cirurgia bucal, e retornem apóso reparo ósseo completado.Figura 2.2 A. Vista extrabucal de paciente de 71 anos com fístulas extrabucais associadasa extensa área de osteonecrose relacionada ao uso de medicação. B. Acesso cirúrgicopara desbridamento mandibular sob anestesia geral. Observe áreas de sequestro ósseo enecrose óssea. (Fonte: arquivo do programa de Residência em CTBMF da UniversidadeEstadual de Londrina.)Em pacientes oncológicos recebendo terapia intravenosa combifosfonatos ou fármacos antiangiogênicos, o cuidado preventivo émandatório. Procedimentos envolvendo trauma ao tecido ósseo devem serevitados a todo custo, e dentes que não possam ser restaurados podemreceber tratamento endodôntico e remoção da coroa para evitar anecessidade de exodontia.O Quadro 2.6 apresenta um resumo das estratégias de tratamento parapacientes em risco ou que já apresentem a ONRM, segundo asrecomendações mais atuais da AAOMS.A ONRM apresenta um grande desafio terapêutico, e o conhecimentodessa doença pelo cirurgião-dentista é de grande importância. Observamosque um número expressivo de pacientes que utilizam as medicaçõespredisponentes a essa patologia não é orientado previamente quanto aorisco de desenvolverem o problema, assim como não realizam examesbucais de acompanhamento com o cirurgião-dentista. Considerando que ascirurgias bucais nesses pacientes podem precipitar a ocorrência da ONRM,a investigação criteriosa durante a anamnese é mandatória.PRESCRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAUma vez determinada a necessidade da cirurgia, e estando o paciente apto arecebê-la, o cirurgião-dentista poderá prescrever diferentes medicaçõespreviamente à realização do procedimento. A literatura tem vasto númerode artigos que discutem diferentes protocolos farmacológicos utilizados emcirurgias bucais. Dentre os mais importantes assuntos estão a utilização pré-operatória de corticosteroides, a analgesia preemptiva com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e a profilaxia antibiótica.CorticosteroidesDiversos estudos têm demonstrado benefícios na administração decorticosteroides previamente ao procedimento de cirurgia bucal,especialmente nas extrações de terceiros molares inclusos ou demaisprocedimentos em que edema, trismo e dor são esperados no pós-operatório. O fármaco, a dosagem e a via de administração têm sido objetosde investigação, porém a maior parte dos estudos observa redução dodesconforto pós-operatório quando esses medicamentos são utilizados nopré-operatório imediato, frequentemente em dose única. A utilização dedose única minimiza os riscos associados ao uso prolongado decorticosteroides, tornando este um protocolo bastante seguro em pacientessaudáveis.Quadro 2.6 Estágios e estratégias de tratamento para pacientes comrisco ou osteonecrose relacionada a medicações, estabelecidossegundo a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons(2014).Estágio Descrição Estratégias de tratamentoEm risco Sem aparência de ossonecrótico em paciente comhistórico de uso de bifosfonatosorais ou intravenososSem tratamento. Orientar opaciente••••Estágio 0 Sem evidência de ossonecrótico, porém com achadosclínicos inespecíficos, alteraçõesradiográficas, com ou semsintomasManejo sistêmico(analgésicos, antibióticos)Estágio 1 Osso exposto ou necrótico, oufístulas de origem óssea empacientes assintomáticos e semevidência de infecçãoBochecho antimicrobiano,acompanhamento clínico acada 3 meses, orientação dopaciente, reavaliar usocontínuo dos bifosfonatosEstágio 2 Osso exposto ou necrótico, oufístulas de origem óssea empacientes com evidência deinfecção – dor ou eritema naregião do osso exposto, com ousem drenagem purulentaTratamento sintomático comantibióticos VO, bochechoantimicrobiano, analgésicos,desbridamento para reduzira irritação do tecido mole,controle da infecçãoEstágio 3 Osso exposto ou necrótico, oufístulas de origem óssea empacientes com evidência deinfecção, dor e mais um dosseguintes fatores:Osso exposto ou necróticose estendendo além do ossoalveolar, resultando emfratura patológicaFístula extrabucalComunicação bucossinusalou buconasalOsteólise se estendendopara a borda inferior damandíbula ou do assoalho deseioTratamento sintomático comantibióticos VO, bochechoantimicrobiano, analgésicos,desbridamento ou ressecçãopara controle maisduradouro da infecção e dorVO: via oral.➤ Exemplo de prescrição pré-cirúrgica. Dexametasona, 8 mg,por via oral, 1 hora antes do procedimento.Analgesia preemptiva com anti-inflamatórios nãoesteroidaisA analgesia preemptiva consiste na administração de analgésicos antes doinício da dor, como um tratamento antinociceptivo. A literatura divergequanto à eficácia da administração de AINEs de forma preemptiva. Osestudos que apresentaram bons resultados mostraram redução significativana dor pós-operatória nas primeiras 12 horas após o procedimento, comredução da necessidade de uso de analgésicos nesse período. Dentre osfármacos utilizados para analgesia preemptiva, podemos citar cetorolaco,diclofenaco, ibuprofeno, paracetamol, naproxeno, celecoxibe, diflunisal,dentre outros, administrados de diversas formas. No entanto, a poucapadronização dos protocolos de uso não possibilita afirmar estatisticamenteesse efeito, quando avaliados vários estudos em metanálise. Por outro lado,considerando-se que os AINEs são fármacos de escolha e frequentementeprescritos pelo cirurgião-dentista para uso no pós-operatório, iniciar aadministração do medicamento selecionado previamente à cirurgia, porexemplo 1 hora antes, não implica aumento de riscos e tem benefíciospotenciais a serem considerados.➤ Exemplo de prescrição pré-cirúrgica. Cetorolaco detrometamina, 10 mg, por via oral (sublingual), 1 hora antes doprocedimento.Profilaxia antibióticaIndicações de ordem sistêmica (prevenção de infecçãometastática)Profilaxia contra endocardite bacteriana•••■■■■•••A endocardite bacteriana é uma patologia infecciosa com altos índices demorbidade e mortalidade. Segundo a Associação Americana de Cardiologia(2007), devem receber o protocolo profilático para endocardite bacterianaos pacientes portadores das seguintes condições:Próteses valvares ou material protético usado para reparo de valvacardíacaEndocardite préviaAs seguintes condições congênitas:Doença cardíaca congênita cianótica não tratada cirurgicamenteDefeito congênito reparado com material protético há 6 meses oumenosPacientes submetidos a cirurgia cardíaca com defeito endotelialresidualTransplante cardíaco com doença valvar cardíaca.Devem receber profilaxia antibiótica os pacientes portadores dascondições relacionadas anteriormente, que necessitem ser submetidos aosseguintes procedimentos:Qualquer perfuração da mucosa bucal (não inclui anestesia através demucosa íntegra)Manipulação dos tecidos periodontaisProcedimentos periapicais.Ou seja, qualquer cirurgia bucal rotineira necessita da profilaxia paraprevenção de endocardite bacteriana. O Quadro 2.7 apresenta o protocolomedicamentoso a ser administrado.Profilaxia contra infecção de próteses articularesAté 2012, a recomendação da Academia Americana de CirurgiõesOrtopédicos e da Associação Odontológica Americana era de que pacientescom substituição articular total, infecção prévia de prótese articular,portadores de prótese que fossem imunocomprometidos ou apresentassemcomorbidades, e ainda os diabéticos tipo 1 insulinodependentes, os quaisfossem submetidos a exodontias, raspagem periodontal, implantes,bandagem ortodôntica, anestesia intraligamentar ou manipulaçãosubgengival deveriam receber profilaxia antibiótica com o objetivo deprevenir infecções metastáticas das próteses articulares. No entanto, emdezembro de 2012, a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicoslançou novas diretrizes, as quais originaram um painel de especialistas eresultaram nas diretrizes da Associação Odontológica Americana (2015),que revisaram a recomendação anterior.Segundo as últimas recomendações, em geral, para pacientes portadoresde próteses articulares, a profilaxia antibiótica antes de procedimentosodontológicos não é recomendada para prevenção de infecção das próteses.No entanto, recomendam que paciente e profissional discutamcircunstâncias que possam sugerir risco do não uso dos antibióticos, assimcomo os riscos do uso indiscriminado dos mesmos, e finalizam ressaltandoa importância do julgamento profissional e da individualização,considerando as necessidades e as preferências do paciente.Quadro 2.7 Protocolo da American Heart Association para prevençãode endocardite bacteriana em procedimentos odontológicos.Situação FármacoRegime: dose única 30 a 60 minantes do procedimentoAdultos CriançasVO Amoxicilina 2 g 50 mg/kgImpossibilitadode tomar VOAmpicilina oucefazolina ouceftriaxona2 g IM ou IV1 g IM ou IV50 mg/kg IM ouIVVO – alérgico àpenicilinaCefalexina* VO 2 g 50 mg/kgClindamicina 600 mg 20 mg/kgAzitromicina ouclaritromicina500 mg 15 mg/kgAlérgico àpenicilina eimpossibilitadode tomar VOCefazolina ouceftriaxiona*1 g IM ou IV 50 mg/kg IM ouIVClindamicina 600 mg IM ou IV 20 mg/kg IM ouIVIM: via intramuscular; IV: via intravenosa; VO: via oral. *Ascefalosporinas não devem ser usadas em indivíduos com história deanafilaxia, angioedema ou urticária com penicilinas pelo risco desensibilidade cruzada.Profilaxia antibiótica em pacientes saudáveisA exodontia dos terceiros molares inclusos é um dos procedimentos maisfrequentemente realizados na Odontologia, e associada a muitascomplicações possíveis, tais como trismo, edema, alveolite e infecção dosítio cirúrgico. Enquanto alguns autores recomendam o uso de antibióticosprofiláticos para reduzir a chance de complicações, diversos estudosdemonstraram não haver benefício nesta conduta, além dos riscosassociados ao uso dos antibióticos, como colaborar com a resistênciabacteriana e o risco de toxicidade e de reações alérgicas. Apesar disso,aproximadamente 50% dos cirurgiões-dentistas prescrevem antibióticosrotineiramente antes das exodontias de terceiros molares, demonstrandouma discrepância entre as evidências científicas e a prática clínica eevidenciando a necessidade de mais estudos sobre o tema.Em recente revisão sistemática,Rio Grande do Sul (PUC-RS).Professora-Adjunta de Cirurgia Bucomaxilofacial da UFES.Sergio GonçalvesDoutor em Odontologia — Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial — UFRJ. Professor-Associado IV de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial daUniversidade Federal Fluminense. Membro Titular do Colégio Brasileiro deCirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.DedicatóriaGostaria de dedicar esta obra ao meu velho pai Getro Prado, homem deorigem simples e autodidata, que aprendeu com os livros sua profissão eenriqueceu sua cultura. Em todos os momentos de sua vida me estimulava edizia: “Todas as coisas materiais podem lhe ser confiscadas, porém o sabernem a morte lhe priva, pois você o leva com ela”. Hoje, por ironia da vida,a velhice lhe roubou a visão e o entendimento, porém espero que um diapossamos ler esta obra juntos.Gostaria também de agradecer a minha mãe Arlette Miguel Prado e aminha esposa Luciene Gonçalves Simões que tanto me ajudaram eapoiaram na confecção deste livro e compreenderam os meus momentos deausência.Dedico esta obra a minha filha Letícia Simões Prado, que sirva comoestímulo em sua carreira médica.Não poderia deixar de registrar minha admiração e meu carinho àprofessora Martha Salim por tantos anos de parceria.Roberto Prado Acredito que as grandes conquistas da vida estão relacionadas com asgrandes pessoas que fazem parte dela.Agradeço primeiramente a Deus por tantas bênçãos em minha vida epor ter colocado muitas pessoas especiais no meu caminho.Toda a minha gratidão e todo o meu reconhecimento ao grande amigoRoberto Prado por tantos anos de amizade e parceria profissional. Obrigadapor ter participado de todos os momentos de minha carreira profissionalcomo um grande mestre e ter também estado ao meu lado como umverdadeiro amigo em minha vida pessoal.Agradeço a toda minha família – meu pai, minha irmã e meu marido –,pelo apoio incondicional em todos os momentos, em especial a minha mãeAlayde Alcantara Salim, dedicada e zelosa, que venceu inúmeras batalhas eobstáculos, por quem tenho imensa admiração e me espelho em seusensinamentos.Dedico esta obra a minha filha Maitê Alcantara Salim Venancio, fontede amor e inspiração, que me mostrou o verdadeiro sentido da vida.Martha SalimAgradecimentosNós, os autores, agradecemos em especial ao professor Paulo José Medeirospela formação e pelos ensinamentos do mais alto nível técnico e científicoque nos foram dados durante nossa residência no Hospital UniversitárioPedro Ernesto — UERJ — até os dias de hoje, bem como nossa formaçãopara o magistério. Sem tais ensinamentos essa obra não poderia serrealizada.Gostaríamos ainda de agradecer os ensinamentos e aconselhamentos donosso professor Paulo Pinho de Medeiros, que soube sempre nos passar suavasta experiência de vida e de especialidade, para que pudéssemos aplicarnas nossas.Gostaríamos de agradecer a participação do nosso eterno professor Dr.Renato Klober P. L. Sampaio pela preciosa colaboração, não apenas nestaobra, como também em nossas vidas profissionais.Certamente, muitas pessoas influenciaram a confecção desta obra,algumas pelo apoio direto na execução deste livro, outras pelo exemplo epela capacitação profissional, e muitas pelo convívio, pela amizade e peloincentivo.Nossos sinceros agradecimentos aos colegas de magistério da UERJ eda UFES pelo companheirismo e apoio.Este livro não é apenas obra dos autores, mas um somatório de ideias einfluências profissionais, devendo por isso ser dedicado a todos que diretaou indiretamente compartilharam conosco a conclusão do projeto.Aos ilustres colaboradores desta obra, pelo empenho e pela dedicação.Nossos agradecimentos aos professores e alunos dos diversos cursos degraduação e pós-graduação em Odontologia dos quais participamos, poisvários casos puderam ser concluídos com o precioso auxílio dessesprofissionais.Agradecimentos especiais ao Sr. Wander Gonçalves pelo incentivo epelo estímulo no início da primeira edição desta obra.A todos os colaboradores desta obra e à Editora Guanabara Koogan, queconfiou em nosso trabalho e atuou com competência e seriedade para quepudéssemos produzir este livro.Nosso agradecimento principal a Deus pela oportunidade de realizar econcretizar esta obra.Roberto PradoMartha SalimApresentação à 1a ediçãoA Cirurgia Bucomaxilofacial brasileira teve no professsor Mário Grazianeum dos primeiros autores a publicar um livro-texto na área. Essa publicaçãofoi, por muitos anos, a principal fonte nacional de consulta para o estudantede Odontologia e para o profissional iniciante. A fundação do ColégioBrasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial em 1970, emBrasília, passou a congregar regularmente as reuniões dos profissionais daespecialidade. Essa troca de conhecimentos, além do intercâmbio comoutros centros estrangeiros, estimulou profissionais como os Drs. AntenorAraújo, Clóvis Marzolla, Silvio Zanine, Paulo José Medeiros e Paulo Pinhode Medeiros, a divulgarem suas realizações por meio de livros. Este último,o Prof. Paulo Pinho de Medeiros, foi mestre e mentor dos autores desta obraque ora se disponibiliza no mercado.Os Drs. Roberto Prado e Martha Salim são ótimos frutos do Serviço deCirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto, cujosmembros têm contribuído regularmente para a literatura por meio deartigos, livros e monografias. Cirurgia Bucomaxilofacial — Diagnóstico eTratamento, escrito por esses competentes profissionais, certamentepreencherá a lacuna de uma literatura abrangente, atualizada e produzidaem nosso país.Paulo José MedeirosProfessor Titular de Cirurgia Bucal da Faculdade de Odontologia da UERJ.Doutor, Livre-Docente, Mestre e Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial.Pós-Graduado em Cirurgia Bucomaxilofacial pela University of Texas, Dallas, EUA.Apresentação à 2a ediçãoTivemos o prazer de lançar a primeira edição deste livro em 2004, quereuniu diversos professores colaboradores de cirurgia bucomaxilofacial eáreas afins. Nossa ideia era escrever um livro voltado para a áreaacadêmica, cirurgiões-dentistas e profissionais que tinham interesse ouatuavam em cirurgia bucomaxilofacial, visto que não havia na época umlivro nacional recente que pudesse servir de base para esse público.Depois de muitas reimpressões em 14 anos de publicação, vimos quenosso livro vem sendo muito utilizado como base bibliográfica tambémpelos diversos cursos de pós-graduação em várias especialidades daOdontologia.Durante o ano de 2017, trabalhamos com muito empenho pararevisarmos a primeira edição, incluindo não só a atualização dos temas jáexistentes como novos temas consagrados cientificamente.Além dos professores colaboradores da primeira edição, convidamosoutros com experiência reconhecida na comunidade acadêmico-científica,que se dedicaram e demonstraram seu interesse em ver a obra não apenasatualizada, mas totalmente renovada em sua apresentação gráfica etecnológica.Agradecemos a Deus e a todos os envolvidos na finalização desseprojeto, inclusive à Editora Guanabara Koogan, que apostou na renovaçãodesta obra.A segunda edição é composta por 24 capítulos, totalizando 712 páginas,escritas pelos 22 professores colaboradores e por nós, os autores do livro,que participamos de 16 capítulos.Esperamos que apreciem a leitura e que a obra sirva como base paramuitos profissionais da área da saúde, principalmente da Odontologia.Roberto PradoMartha SalimPrefácio à 1a ediçãoFoi com muito prazer e satisfação que recebi o amável e honroso convite domeu amigo Prof. Dr. Roberto Prado para escrever o prefácio do livroCirurgia Bucomaxilofacial — Diagnóstico e Tratamento.Trata-se de um livro de texto abrangente sobre nossa especialidade, quevem suprir uma lacuna na literatura em nosso país e que tanto servirá aoestudante de odontologia, ao clínico geral, bem como ao especializandoRodrigues et al. (2015) avaliaramestudos comparativos sobre a profilaxia antibiótica em pacientes saudáveise concluíram que, apesar do uso rotineiro de antibióticos como protocolopara todos os pacientes de exodontia não ser benéfico, em algumassituações clínicas os benefícios da profilaxia podem ser consideráveis,como em pacientes com história de sintomas prévios relacionados aosterceiros molares (p. ex., pericoronarite), posições desfavoráveis dos dentesque demandem ostectomia mais extensa, odontosseção e tempo cirúrgicomaior, deficiência de higiene bucal e pacientes idosos. Nesses casos, aamoxicilina, associada ou não ao ácido clavulânico, é o medicamento deescolha na maior parte dos estudos, sendo a clindamicina a primeira opçãoem caso de alergia a penicilinas. O uso de uma única dose pré-operatória ouda manutenção do antibiótico no pós-operatório é controverso; enquantomuitos estudos demonstram que a dose única seria suficiente, em casos demaior risco à infecção a manutenção pode ser benéfica.É importante ressaltar que a melhor forma de prevenir as complicaçõespós-cirúrgicas é a técnica refinada e a menos traumática possível e amanutenção rigorosa da cadeia asséptica para todos os procedimentoscirúrgicos bucais.CIRURGIAS BUCAIS EM PACIENTES SISTEMICAMENTECOMPROMETIDOSO envelhecimento populacional no Brasil tem feito com que maior númerode pacientes portadores de doenças sistêmicas frequentem os consultóriosodontológicos. Da mesma forma, fatores sociais fazem com que cada vezmais esses pacientes busquem tratamentos reabilitadores e cirúrgicos demaior complexidade. Sendo assim, o atendimento de pacientes comcomprometimento sistêmico é uma realidade diária do profissional daOdontologia.Conforme discutido anteriormente, por meio de adequada anamnese,exame físico, exames complementares e interação com a equipe médica,podemos chegar a um diagnóstico preciso da condição sistêmicaapresentada, promovendo o planejamento de nosso tratamento comsegurança. No entanto, adaptações são necessárias para o atendimento dealgumas condições sistêmicas. As principais delas, e que se aplicam a várias••••••••••••••••doenças, são monitoramento rigoroso do paciente a cada atendimento eprotocolo de redução da ansiedade, proposto por Hupp (2015) e descrito noQuadro 2.8.Quadro 2.8 Protocolo geral de redução de ansiedade.Pré-operatórioAgente hipnótico para estimular o sono na noite anterior (opcional)Agente sedativo para diminuir a ansiedade na manhã da cirurgia(opcional)Consulta no primeiro horário da manhã para reduzir a esperaTransoperatórioMeios não farmacológicos de controle da ansiedadeTranquilização verbal frequenteConversa para distrair o pacienteAvisar antes de fazer algo que possa causar ansiedadeAmbiente calmo e silencioso, sem barulhos desnecessáriosInstrumentos cirúrgicos fora do campo visual do pacienteMúsica de fundo relaxanteMeios farmacológicos de controle da ansiedadeAnestésicos locais de duração e intensidade adequadasÓxido nitrosoAnsiolíticos por via oral ou intravenosa (p. ex., benzodiazepínicos)Pós-operatórioInstruções claras e breves para os cuidados no pós-operatórioInformar sobre o que esperar (sangramento leve, inchaço, desconforto)Analgesia eficazPassar orientações sobre quem contatar caso necessite• Ligar para o paciente na noite após a cirurgia para certificar-se de queestá bemAdaptado de Hupp, 2015.Além do protocolo de redução da ansiedade, algumas condiçõessistêmicas necessitam de adaptações para o atendimento. O Quadro 2.9resume as alterações sistêmicas mais frequentes e alguns cuidados nomanejo do paciente para cirurgia bucal. É importante lembrar que o meioacadêmico promove constantes revisões de protocolos clínicos, portanto, énecessária a contínua atualização do cirurgião-dentista quanto aoatendimento dos pacientes sistemicamente comprometidos. Além disso,caso não se sinta seguro para realização do procedimento proposto emambiente ambulatorial, o cirurgião-dentista pode propor ao paciente arealização da cirurgia, mesmo que simples do ponto de vista técnico, emambiente hospitalar, onde existem mais recursos para tratamento deeventuais emergências médicas advindas da condição sistêmica. Oencaminhamento para o especialista em cirurgia bucomaxilofacial para queconduza o caso é uma opção que deve ser considerada em casos de maiorcomplexidade no manejo.CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA BUCALConsiderando-se que o período pós-operatório é quando a maior parte dossintomas de desconforto relacionados à cirurgia bucal ocorrem, a formacomo conduzimos e orientamos o paciente nesse período é crucial para suapercepção da experiência de atendimento. Mesmo que o procedimentocirúrgico seja bem planejado e executado, se os cuidados em casa nãoforem compreendidos e seguidos, ou se o paciente não estiver orientadoquanto ao que é normal e esperado, complicações podem ocorrer.Quadro 2.9 Resumo de cuidados no atendimento de pacientes comalterações sistêmicas comuns.••••••••••••••••Condição sistêmica Cuidados no atendimentoAsma Contatar o pneumologista e determinar grau decontrole e fatores desencadeantes das crisesProtocolo de redução da ansiedade (não usardepressores cardiorrespiratórios)Não operar em vigência de crise ou infecçãorespiratóriaDiscutir com o médico a necessidade deprofilaxia com cromolina sódica ou da bomba deinalaçãoTer a bomba de inalação disponível durante oatendimentoTer no consultório medicações de emergência(teofilina e epinefrina)Não utilizar AINEsDistúrbios hepáticos(cirrose, doençasinfecciosas,congestão hepáticaou biliar)Avaliar coagulação sanguínea antes de qualquerprocedimentoSorologias de hepatiteEvitar fármacos de metabolização hepáticaEvitar AINEs e AAS pela ação antiagreganteplaquetáriaComplicação rara quando há deglutição desangue em excesso: encefalopatia – cuidadosna hemostasiaTranstornosneurológicos(epilepsia ealcoolismo)EpilepsiaAdiar cirurgia até controle adequado das crisesProtocolo de redução de ansiedadeEvitar depressores do sistema nervoso centralpois frequentemente interagem com asmedicações em uso contínuoEvitar hipoglicemia, fadiga e sessões longas••••••••••••••••••Cuidado com aspiração de objetosAlcoolismoPode estar associado a insuficiência hepáticaInteração de álcool com sedativos (depressoresdo sistema nervoso central)Em crise de abstinência, pode apresentartremores, agitação, confusão, alucinaçõesSolicitar avaliação médica préviaAmbiente hospitalar quando apresentar doençahepática grave ou abstinênciaDiabetes melito Adiar o procedimento até que esteja controladoAtendimentos pela manhãProtocolo de redução da ansiedadeMonitoramento constante e comunicação verbaldurante o procedimentoInstruir a tomar café da manhã e utilizar asmedicações habituaisCaso precise de dieta restritiva no pós-cirúrgico,discutir com o endocrinologista sobre anecessidade de adaptação na dieta e no regimede insulinaObservar sinais de hipoglicemia (fraqueza,tremores, sudorese, agitação, convulsão, coma)Tratar infecções agressivamenteDPOC Discutir com pneumologista o uso decorticosteroides adicionais antes doprocedimentoEvitar sedativos depressores respiratóriosEvitar posição supinaTratamentos à tarde quando há menos acúmulode secreção•••••••••••••••Não suplementar oxigênio sem orientação domédicoGestação Cirurgias: preferencialmente após o partoCaso indispensável, sempre contatar o obstetraresponsável e priorizar intervenção no segundotrimestreEvitar radiografiasAtenção ao uso de fármacos: evitar AINEs,corticosteroides, benzodiazepínicos,tetraciclinas, prilocaína e articaínaLidocaína, paracetamol, penicilinas ecefalosporinas são considerados seguros emmoderaçãoNo último trimestre evitar posição supinaHipertensãoarterial Se controlada, atender com protocolo deredução da ansiedade, sempre considerando ouso de sedativosSe PA alterada, encaminhar para controleSe PA sistólica acima de 190 ou diastólica acimade 125 associada a sintomas neurológicos(tontura, dores de cabeça), considera-seemergência médica – necessita de atendimentoimediatoAnalgesia adequada no pós-operatórioMonitoramento rigoroso em todos osatendimentosInsuficiência renal etransplante renalConsultar médico sobre o controle metabólico efunção renalFrequentemente há hipertensão arterialassociadaTempo de sangramento pode estar alteradodevido a uremia inibindo adesão plaquetária•••••••••••••••••Evitar fármacos de metabolização e excreçãorenaisEvitar AINEs (são nefrotóxicos)Agendar procedimentos no dia seguinte àsessão de hemodiálise (insuficiência renal)Avaliar necessidade de profilaxia antibiótica(paciente transplantado em uso deimunossupressores)Monitoramento contínuoAltos índices de hepatite B nessa populaçãoProblemas cardíacos(angina pectoris,infarto do miocárdio,enxertos bypass[revascularizaçãocardíaca],angioplastias, AVE,ICC, disritmias/usode marca-passo,risco à endocardite)Interação com equipe médica para verificar graude controle da doença e decidir o ambiente deatendimento (ambulatorial ou hospitalar)Não aumentar a demanda de oxigênio pelomúsculo cardíaco: protocolo de redução deansiedade e uso racional de vasoconstritores)Monitoramento frequente (PA, oximetria, pulso)Ter nitroglicerina disponívelTer oxigênio para suplementação disponívelFrequentemente utilizam anticoagulantes,especialmente o AAS – avaliar possibilidade desuspensão em exodontias complexas ou demais de 1 elementoEvitar procedimentos antes de 6 meses apósinfarto do miocárdioNa ICC, evitar posição supina pois causadispneiaAnalgesia adequada no pós-operatórioPacientes de risco à endocardite: seguirprotocolo do Quadro 2.6Problemashematológicos:Sempre contatar o hematologista oucardiologista•••••••••••••••Congênitos:hemofilia A, B ouC; doença de vonWillebrand;alteraçõesplaquetáriasAdquiridos:terapiaanticoagulante,hepatopatia,deficiência devitamina KTer exames laboratoriais recentesMedidas locais de hemostasia (hemostáticos,compressão, suturas, cauterizaçãoEvitar AINEsNas hemofilias e doença de von Willebrand:suplementação de fator previamente à cirurgiaconforme orientação do hematologistaAlterações plaquetárias: adiamento da cirurgiaou transfusãoNa terapia anticoagulante: discutir com o médicosobre suspensão da medicação, pesando riscose benefícios; para exodontia simples de umelemento frequentemente é mantida; emcirurgias mais extensas pode ser suspensa adepender da condição sistêmica, e retornadaapós 24 h, estando controlado o sangramentoDeficiência de vitamina K: suplementaçãoPróteses ortopédicas Avaliar riscos e benefícios para definirnecessidade de profilaxia antibióticaUso de bifosfonatos,outrosantirreabsortivos eantiangiogênicosUsos mais frequentes das medicações:osteoporose, metástases ósseas e tumores demedula ósseaFármacos mais comuns: alendronato,pamidronato, zoledronatoContatar equipe médica para saber: fármaco, viade administração, duração do tratamento e dosePrevenção: manutenção da saúde bucal,cirurgias apenas indispensáveisExame de C-telopeptídio (CTX): relevânciacontroversa, não recomendado pela AAOMSEm pacientes tratados com fármacosintravenosos: cirurgias contraindicadas••Em pacientes tratados com fármacos orais hámenos de 4 anos, sem outros fármacosassociados: realizar cirurgia, desde que pacienteinformado sobre o riscoEm pacientes tratados há menos de 4 anos comuso concomitante de corticoide ouantiangiogênico ou tratados há mais de 4 anos:discutir com médico interrupção por 2 mesesantes da cirurgia bucal, até reparo ósseocompletoAINEs: anti-inflamatórios não esteroidais; AAS: ácido acetilsalicílico;AVE: acidente vascular encefálico; DPOC: doença pulmonarobstrutiva crônica; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; PA:pressão arterial.É recomendado que as orientações pós-cirúrgicas sejam passadas deforma clara, na presença de um acompanhante, podendo ser entregues porescrito. O paciente deverá ter os telefones de contato do profissional, paraque possa relatar quaisquer dúvidas ou complicações que eventualmenteocorram.A dieta pós-operatória deverá consistir em alimentos líquidos oupastosos, de temperatura fria ou gelada nas primeiras 48 horas após acirurgia bucal, visando à redução de sangramento. Após os dois primeirosdias, estando o sangramento controlado, poderá iniciar a ingestão dealimentos mornos ou quentes, porém mantendo a consistência macia até oretorno. Alimentos que contenham partículas como pipoca, castanhas eassemelhados devem ser evitados na primeira semana devido ao risco depenetração na loja cirúrgica, especialmente em caso de exodontia deterceiros molares inferiores.O paciente deverá ser informado quanto ao sangramento esperado, leve,nos primeiros 2 dias. Este sangue mistura-se à saliva, podendo parecer maisintenso do que realmente é. O profissional deverá fornecer compressas degaze e orientar o paciente, em caso de sangramento, a comprimir a região,mordendo uma compressa por meia hora, tempo suficiente para controle damaior parte dos pequenos sangramentos. Caso não haja melhora, contatarimediatamente o cirurgião-dentista para definição da conduta a ser seguida.O uso de compressas de gelo nas primeiras 48 a 72 horas tem bonsresultados tanto no controle de sangramento e edema como no conforto dopaciente. É recomendado que seja aplicado de forma extrabucal, sobre aregião operada, alternando períodos de 30 minutos com e sem gelo, pelosprimeiros 2 a 3 dias. A cabeceira da cama deverá permanecer levementeelevada, se possível, o que colabora para menor formação do edema e suaregressão mais rápida.O uso de canudos ou assemelhados, assim como cigarros, não érecomendado no pós-operatório pelo risco de deslocamento do coágulosanguíneo, e deve ser desaconselhado. É recomendado repouso dequaisquer atividades físicas, e a depender da atividade escolar ouprofissional e da cirurgia realizada, o afastamento dessas atividades seráorientado. A ocorrência de equimoses, especialmente em pacientes idososou de pele clara, é possível e deve ser explicado que, caso ocorra, tempouca repercussão e resolução espontânea em torno de 2 semanas.Um dos maiores receios dos pacientes é a dor e o edema pós-operatórios. Devemos esclarecer que esses sintomas desconfortáveis serãocontrolados com a medicação prescrita e com os cuidados, porém éesperado que haja algum grau de edema e, em alguns casos, trismo (reduçãoda amplitude de abertura bucal). Devemos tranquilizar o paciente de que ossintomas inflamatórios são normais, esperados e fazem parte da resposta doorganismo à agressão da cirurgia, tendo seu pico nas primeiras 48 a 72horas, com remissão gradual ao longo da primeira semana. Caso observepiora progressiva da dor e do edema, ou vermelhidão, secreção purulenta,febre e mal-estar, o paciente deverá contatar imediatamente a equipe paraavaliação.A prescrição medicamentosa deverá ser explicada em detalhes, enormalmente consiste em um anti-inflamatório não esteroidal associado ounão a analgésico opioide, a depender da magnitude do procedimento. O usode antibióticos, conforme discutido anteriormente, irá depender de fatoressistêmicos, locais e cirúrgicos. Um colutório com ação antimicrobiana,como por exemplo a clorexidina 0,12% sem álcool, pode ser prescrito paraauxiliar na higienização, que normalmente torna-se difícil nos primeirosdias devido ao trismo. No entanto, o paciente deverá ser orientado a fazer aescovação dental da melhor forma possível, evitando trauma à região dacirurgia.O retorno pós-operatório normalmente é realizado em torno de 7 diasapós o procedimento,para remoção de suturas, caso sejam nãoreabsorvíveis, e acompanhamento do paciente. Nesse momento oprofissional irá avaliar o reparo tecidual da região operada, a condição geraldo paciente e os sintomas remanescentes. Havendo uma recuperaçãoadequada, o paciente será orientado a manter higiene cuidadosa e evitartraumas ao local por mais 1 semana, até reparo total dos tecidos moles,porém normalmente é possível retornar à alimentação normal após 1semana de cirurgia.O cuidado do profissional desde o primeiro contato com o paciente,com uma criteriosa avaliação clínica, passando pelo planejamento eexecução da cirurgia e seu acompanhamento pós-cirúrgico, sem que etapassejam negligenciadas, faz com que tenhamos procedimentos mais seguros esatisfatórios para paciente e equipe, culminando com o sucesso dotratamento.BIBLIOGRAFIAAbramowicz S, Roser SM. Medical management of patients undergoing dentoalveolar surgery. OralMaxillofac Surg Clin N Am. 2015; 27:345-52.American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification System. 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J Am Dent Assoc. 2007; 138(6):739-45;747-60.INTRODUÇÃOEm qualquer procedimento cirúrgico, seja uma simples exodontia,executada pelo clínico geral, ou cirurgias maiores que exijam a participaçãode especialistas na área de cirurgia bucomaxilofacial, a prescrição deimagens para o planejamento do ato cirúrgico é indispensável. Nesta novaedição, podemos destacar a tomografia computadorizada de feixe cônico(TCFC), que tem sido considerada o maior avanço na radiologiaodontológica desde a radiografia panorâmica. Destaca-se também atecnologia de imagem digital, que foi definitivamente incorporada aosaparelhos radiográficos. Surgiram novas ferramentas atreladas aodesenvolvimento de softwares, e estas ferramentas têm auxiliadodiretamente nas análises, nos planejamentos virtuais e, até mesmo, naconfecção de guias cirúrgicos, como será tratado em outro capítulo. Outrastécnicas como a tomografia computadorizada convencional (TC), aultrassonografia (US), a medicina nuclear (MN) e, especialmente, aressonância magnética (RM) também têm sido utilizadas na práticaodontológica e, há algum tempo, devido à natureza diversa destes exames, apalavra imaginologia tem sido proposta em substituição ao termoradiologia, para nomear a especialidade. Nesse complexo leque de opções,procuramos manter o objetivo de esclarecer de maneira prática o que ocirurgião de cabeça e pescoço necessita conhecer, para que se evitemprescrições incorretas que possam prejudicar ou atrasar a solução dos casos.PRINCÍPIOS PARA PRESCRIÇÃO DE EXAMESComumente os pacientes questionam o risco de se submeterem a examesradiográficos.De modo geral a radiação é vista como algo muito perigoso,especialmente devido à associação óbvia a grandes acidentes comelementos radioativos ou bombas nucleares. Contudo, estamosconstantemente expostos à radiação natural, denominada radiação de fundo(background radiation); fontes naturais de radiação como o gás radônio e aradiação cósmica. A dose efetiva (E) é usada para medir o risco daexposição à radiação, sendo o sievert (Sv) a unidade utilizada. Seguindoeste princípio, podemos comparar a dose recebida de fontes naturais comaquela recebida por um determinado exame radiográfico. Por exemplo, aradiografia panorâmica chega a ser equivalente a 1 dia de radiação natural.O Quadro 3.1 apresenta a relação de alguns exames radiográficos,comparando-os com a equivalente dose de radiação recebida, naturalmente,em função de dias. Trata-se de uma comparação útil para a orientação dospacientes. Lembrando que os valores de radiação natural são cálculosmédios e que os níveis de radiação podem variar de acordo com aconcentração de elementos radioativos e a proximidade com os mesmos. Éo que ocorre em altitudes elevadas, em um voo entre Tóquio e Nova York,ida e volta; uma pessoa é normalmente exposta a cerca de 200 mSv, o queequivale, aproximadamente, a submeter-se a 20 radiografias panorâmicas.De fato, não há evidência direta de que doses pequenas de radiação,como as utilizadas para fins de diagnóstico, possam causar efeitos danosos.Os relatos sobre possíveis efeitos danosos, relacionados a pequenas dosesde radiação, normalmente provêm das análises estatísticas que estimularamainda mais o aprimoramento dos princípios de radioproteção. Desta maneirao benefício de um achado radiográfico tende a ser superior ao risco daexposição associada ao exame. Mesmo assim, há consenso na comunidademédica em se evitarem exames radiográficos desnecessários, sendorecomendável que sempre se utilize o mínimo de exposição à radiação, osuficiente para obter um diagnóstico (as low as reasonably achievable,ALARA). Cabe ao especialista em radiologia o uso da correta colimação,da dose e de protetores para otimizar a redução da exposição.Quadro 3.1 Exames radiográficos, suas respectivas doses efetivas eradiação natural.Exames Dose efetiva(mSv)*Radiaçãonatural (dias)Periapical completo 17 a 171 2 a 20Panorâmica 9 a 24 1 a 3Cefalométrica 2 a 6 0,3 a 0,7PA/AP 70 8Tórax 20 2TC cone-beam FOV grande 68 a 1.073 8 a 126TC cone-beam FOV médio 45 a 860 5 a 101TC cone-beam FOV pequeno 19 a 652 2 a 77TC convencional crânio: protocolopadrão860 a 1.500 101 a 177TC convencional crânio: protocolode baixa dose180 a 534 21 a 63FOV (field of view): campo de visão; PA/AP:posteroanterior/anteroposterior; TC: tomografia computadorizada.*Um microssievert (mSv) = 0,000001 sievert (Sv).A recomendação da American Dental Association (ADA) é que se façauma avaliação clínica para orientar a escolha dos exames necessários. Oexame clínico, juntamente com a anamnese, vão determinar quais examespoderão ser úteis. Sempre que os exames por imagem puderem acrescentarinformações relevantes para o diagnóstico e o tratamento de uma condição,haverá justificativa para sua prescrição. O dentista ou o médico devemconsultar o radiologista caso tenha dúvida sobre qual exame escolher.Alguns serviços de radiologia têm receituário padrão para facilitar asolicitação de exames. Porém, todo pedido de exame deve conter, pelomenos, o nome completo do paciente, a idade, o tipo de exame solicitado, oque motivou o pedido ou justificativa, seguido da assinatura e do carimbodo profissional responsável pela prescrição. Finalmente, a solicitação deexames deve ser acompanhada de informações mínimas sobre eventuaissinais e sintomas clínicos, que ajudarão na confecção do laudo pelo serviçoresponsável.CONSIDERAÇÕES BÁSICAS SOBRE A IMAGEM DIGITALNas últimas décadas, a evolução da informática e o desenvolvimento doshardwares, incluindo a evolução dos sensores de captação de imagem,levaram à limitação da fabricação de equipamentos radiográficosconvencionais, nos quais a imagem era captada diretamente em filmesradiográficos. Os sensores substituíram os filmes e as imagens agora são,por natureza, digitais, não havendo mais a necessidade do processo derevelação convencional.Dentre as vantagens, destacam-se a maior facilidade de acesso,compartilhamento, arquivamento e edição dos exames. Há uma tendênciade substituição do exame físico, impresso em papel ou em filme, pelaimagem digital, vista em telas de alta resolução. Existe um padrão deformato de imagem específico para área médica, chamado de DICOM(digital imaging and communications in medicine; comunicação de imagensdigitais em medicina). Contudo, normalmente as extensões de imagemconvencionais (jpg, tiff, bmp etc.) têm sido mais utilizadas, devido àpraticidade e à compatibilidade com softwares de imagem comuns,especialmente no caso das radiografias convencionais.O conhecimento básico de informática é suficiente para a simplesvisualização dos exames digitais. Tem-se observado o surgimento decentros de processamento de exames digitais para estudos virtuais maiscomplexos, como nos casos de planejamentos envolvendo tomografiacomputadorizada. Isto tem poupado tempo e eventuais despesas com aaquisição de equipamentos e softwares. Por exemplo, um cirurgiãobucomaxilofacial pode solicitar a um centro de processamento umdeterminado planejamento virtual, como uma cirurgia ortognática, orientaro processo, podendo até solicitar uma guia cirúrgica para o caso. Essasguias são obtidas por meio de impressão 3D (prototipagem rápida),conforme veremos nos próximos capítulos.Outra tendência associada à imagem digital na área médica é a união oua fusão de imagens digitais, oriundas de tecnologias diferentes, utilizando-se softwares específicos. Desta maneira, uma imagem pode complementaruma deficiência da outra. É o que ocorre nos planejamentos cirúrgicos 3D,em que são fusionadas imagens de tomografia computadorizada, modelos3D das arcadas e a fotografia 3D da face (Figura 3.1).Vídeo 3.1 Fusão da tomografia computadorizada por feixe cônico com fotografia3D, vista em movimento.RADIOGRAFIAS INTRAORAISAs radiografias intraorais são a dentária (periapical), a interproximal (bite-wing) e a oclusal. A radiografia dentária é suficiente e adequada para oplanejamento de exodontias, evidenciando informações importantes como apresença de dilacerações (raízes curvas), raízes supranumerárias,hipercementoses, fraturas, anomalias de forma etc., enfim, todos os tipos dealterações que possam dificultar a exodontia (Figura 3.2). Nas pesquisas defraturas radiculares, pode ser necessária a realização de tomadas com maisde uma angulação, para evidenciar a imagem da fratura. As linhas de fraturalongitudinais, orientadas na direção mesiodistal, podem ser difíceis deevidenciar nas radiografias periapicais, sendo a tomografiacomputadorizada o melhor exame para esses casos (Figura 3.3).Geralmente a radiografia periapical é prescrita para a extração deterceiros molares inclusos ou impactados e, nesses casos, pode apresentarsérias deficiências devido à necessidade de se adaptar à incidência do feixede raios X, para evidenciar toda a imagem do dente no filme, o que poderesultar em distorções incontroláveis, além de deixar despercebida apossibilidade de dentes localizados fora de sua posição normal (Figura 3.4).Julgamos que, nesses casos, a radiografia panorâmica é a mais indicada,porque mostra a relação do dente com a tuberosidade e com o seio maxilarnos terceiros molares superiores, e com o canal mandibular nos terceirosmolares inferiores. Quando o canal alveolar inferior estiver projetado sobreas raízes dos terceiros molares, a tomografia computadorizada poderá serindicada para determinar o exato posicionamento do canal em relação àsraízes (Figura 3.5).Figura 3.1 União virtual de uma tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC)daface com uma fotografia 3D da face. (Exames realizados na Clínica Radiológica Dr. MurilloTorres.)Figura 3.2 A. Radiografia panorâmica na qual não foi possível visualizar denteextranumerário. B e C. Radiografias periapical e interproximal do mesmo paciente,evidenciando dente extranumerário projetado entre os dentes 36 e 35. O deslocamento daimagem do dente extranumerário nas radiografias intraorais sugere que a coroa do mesmoestá localizada pelo lado lingual. (Exames realizados na Clínica Radiológica Dr. MurilloTorres.)Figura 3.3 Fratura no primeiro molar inferior esquerdo, estendendo-se no sentidomesiodistal. A direção da fratura dificulta a visualização nas radiografias convencionais,sendo plenamente observada na tomografia computadorizada por feixe cônico. A.Radiografia panorâmica. B. Radiografia interproximal e periapical. C. Corte axial. D e E.Cortes coronais. As setas indicam a linha de fratura. (Exames realizados na ClínicaRadiológica Dr. Murillo Torres.)Figura 3.4 Radiografia panorâmica mostrando a migração de um molar para o ramoascendente, no lado direito. Ver detalhe ampliado. Devido à localização, este denteprovavelmente não seria observado em um exame periapical de rotina. (Exame realizadona Clínica Radiológica Dr. Murillo Torres.)Figura 3.5 Pesquisa radiográfica para extração dos terceiros molares inferiores A. Devidoà angulação necessária, a relação do canal alveolar inferior com as raízes dos dentes 38 e48 não é confiável na radiografia periapical. B. A radiografia panorâmica possibilitouconfirmar a projeção do canal alveolar sobre as raízes dos dentes 38 e 48. C. A tomografiacomputadorizada por feixe cônico definiu a posição exata do canal alveolar em relação àsraízes do dente 48 (canal localizado por lingual). D. Tomografia computadorizada por feixecônico mostrando o canal alveolar inferior localizado entre as raízes do dente 38. E.Imagem 3D com subtração óssea, segmentação do canal alveolar inferior e dos dentes 38e 37. (Exames realizados na Clínica Radiológica Dr. Murillo Torres. Caso solicitado pelaDra. Adriana Bruno da Costa.)A radiografia interproximal, que é tão importante para a pesquisa decárie, tem relativamente pouca importância para a cirurgia, a não ser que senecessite, por exemplo, evidenciar especificamente uma fratura coronária.A radiografia oclusal, que pode ser feita com angulações diferentes,segundo a necessidade de cada caso, é indicada para evidenciar lesõesrelativamente grandes no palato ósseo que extrapolem as possibilidades daradiografia dentária; ou então, para visualizar sialólitos e qualquer tipo decalcificação ou corpo estranho no assoalho da boca. Além disso, é útil paralocalizar a posição vestibulopalatina ou vestibulolingual de dentes inclusose avaliar expansões ósseas relacionadas a cistos, tumores ou displasiasósseas (Figura 3.6).RADIOGRAFIAS EXTRAORAISAs radiografias extraorais são a lateral oblíqua da mandíbula, a lateral deperfil da face, a posteroanterior da face (PA), a mentonaso (Waters) e asubmentovértice (Hirtz). A lateral oblíqua (Figura 3.7) possibilita boavisibilidade do ramo ascendente e do corpo da mandíbula, mas não é muitousada atualmente, porque foi substituída pela panorâmica, que é maisprática e apresenta menos distorção. Mesmo assim, pode ser improvisadaquando o paciente, acidentado ou por outro motivo, não consegue ficar naposição padronizada no equipamento para panorâmica.A lateral da face (perfil) e a PA geralmente são feitas no estilo dastelerradiografias cefalométricas, ou seja, com o paciente posicionado emum dispositivo (cefalostato) que mantém a cabeça em posição, a não ser quetenham de ser improvisadas quando o paciente não pode ficar na posiçãopadrão. A telerradiografia de perfil é, em especial, muito útil para avaliar aregião anterior da face, evidenciando fraturas dos ossos do nariz, corposestranhos, inclusive fragmentos dentários nos lábios, expansão da tábuaóssea vestibular nos casos de cistos e tumores benignos, dentes malposicionados etc. (Figura 3.8). Também é por meio da telerradiografia deperfil e da posteroanterior que são obtidas as análises cefalométricas.Embora existam algumas padronizações para obtenção dastelerradiografias, há diferenças de configuração nos aparelhoscefalométricos de fabricantes diferentes. Por exemplo, há cefalostatos emque o filme ou o sensor ficam posicionados no lado direito da face e outrosno lado esquerdo. Por isso, pode ocorrer ligeira variação na dimensão dealgumas estruturas anatômicas quando se realizam tomadas emequipamentos diferentes. Sendo assim, é recomendável que todas asanálises cefalométricas de um mesmo paciente sejam feitas utilizando-setelerradiografias obtidas por um mesmo equipamento cefalométrico.Figura 3.6 Radiografia oclusal inferior revelando expansão no lado vestibular sob a formade espículas ósseas, perpendiculares à superfície do osso. Este é um aspecto radiográficoperigoso, porque, embora possa acontecer em outras lesões, é mais comum noosteossarcoma. (Exame realizado na Clínica Radiológica Dr. Murillo Torres.)Figura 3.7 Ameloblastoma. Radiografia lateral oblíqua. A. Incidência para o corpo damandíbula. B. Incidência para o ramo ascendente. (Exame realizado na Clínica RadiológicaDr. Murillo Torres.)Figura 3.8 Radiografia lateral da face. A. Incidência feita especificamente para evidenciartecidos moles. Observar cacos de vidro projetados inferiormente ao nariz (ver seta). B.Incisivo com a coroa voltada para vestibular, provavelmente relacionado com traumatismono antecessor decíduo. C. Telerradiografia de perfil. Paciente posicionado no cefalostato.(Exames realizados na Clínica Radiológica Dr. Murillo Torres.)A radiografia posteroanterior (PA) ou a telerradiografia frontalgeralmente servem de complemento para a lateral, cumprindo o princípiobásico de que se devem fazer, sempre que possível, duas incidênciasperpendiculares entre si. Este princípio permite melhor localização espacialda estrutura que se deseja analisar. A PA tem indicação para avaliação defraturas na calota craniana, assimetrias e também é usada em cefalometria.A radiografia mentonaso (Figura 3.9) é usada para avaliar aradiotransparência dos seios maxilares, nos casos de sinusite ou invasão decistos e de tumores benignos e malignos; avaliação do seio frontal e doprocesso zigomático. Também pode ser usada nos casos de fraturas do terçomédio da face (LeFort I, II e III), fratura orbital, fratura no processocoronoide; mas deve ser usada apenas como uma alternativa quando opaciente não puder ser submetido à tomografia computadorizada (TC), omelhor exame nesses casos.Figura 3.9 Radiografia mentonaso (Waters). A. Imagem sugerindo hipotransparência emambos os seios maxilares, compatível com sinusite. B. Corte coronal de tomografiacomputadorizada por feixe cônico de outro paciente, mostrando velamento do seio maxilardireito. Seio maxilar esquerdo com aspecto normal, observando-se apenas espessamentoda mucosa do assoalho do seio. (Exames realizados na Clínica Radiológica Dr. MurilloTorres.)Finalmente a radiografia submentovértice (Figura 3.10) pode serindicada para problemas na articulação temporomandibular (ATM), mas suaindicação mais adequada é evidenciar fraturas nos arcos zigomáticos.Também pode ser útil para avaliar lesões expansivas afetando o palato, aregião pterigoide e a base do crânio. Eventualmente, as incidênciaspadronizadas não são suficientes para esclarecer uma determinadacondição. Nesses casos, é necessário improvisar como na Figura 3.11, naqual a incidência do feixe de raios X foi feita tangentemente à face,confirmando a impressão clínica de que se tratava de um osteoma norebordo orbitário externo.Figura 3.10 Radiografia submentovértice (Hirtz). Fratura do arco zigomático (ver seta).(Exame realizado na Clínica Radiológica Dr. Murillo Torres.)Figura 3.11 Incidência tangente à parede lateral da órbita, revelando osteoma,confirmando aimpressão clínica. (Exame realizado na Clínica Radiológica Dr. MurilloTorres.)RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS PARA AARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULARAs radiografias convencionais mais importantes para a ATM são a lateraltranscraniana e a transorbitária. A lateral transcraniana é muito criticada naliteratura odontológica, devido às suas possibilidades de distorção, uma vezque o feixe de raios X deve incidir com uma angulação positiva deaproximadamente +25° em relação ao plano transverso, e isso faz com queo polo medial do côndilo seja projetado em posição inferior ao polo lateral,que está mais próximo do filme. Desse modo, considera-se que aradiografia revela alterações apenas da parte mais lateral da articulação.Como as alterações que acontecem nessa área são relativamente bemvisualizadas, não há, portanto, contraindicação definitiva.Na prática é uma imagem que pode mostrar desde alterações incipientesna cortical das superfícies articulares até alterações regressivas acentuadas(Figura 3.12). Deve ser feita com boca fechada e aberta ou em qualquerposição da mandíbula que se julgar necessário. É conveniente utilizar umdispositivo que mantenha o crânio em uma posição padronizada parapossibilitar a comparação de radiografias feitas em épocas diferentes.Na radiografia transorbitária (Figura 3.13), o feixe de raios X passa pelacavidade orbitária para fazer uma imagem anteroposterior do côndilo. Opaciente deve estar com a boca aberta para evitar a superposição daeminência articular sobre a imagem do côndilo, obtendo-se uma incidênciaperpendicular à lateral transcraniana, proporcionando uma visãotridimensional da ATM. Essa incidência é excelente para avaliar fraturassubcondilianas (Figura 3.14), especialmente quando o côndilo é deslocadopara medial, puxado pelo músculo pterigoide lateral, embora possa mostrartambém qualquer tipo de alteração que interfira na forma do côndilo(hipoplasia, hiperplasia, côndilo bífido etc.).Figura 3.12 Radiografia lateral transcraniana da articulação temporomandibular. A.Aspecto radiográfico normal. B. Esclerose óssea subcondral, achatamento das superfíciesarticulares e formação de um grande osteófito marginal no côndilo. Aspecto radiográficocompatível com osteoartrose. (Exames realizados na Clínica Radiológica Dr. MurilloTorres.)Figura 3.13 Radiografias transorbitárias. A. Fratura no colo do côndilo. B. Redução defratura no colo do côndilo esquerdo. (Exames realizados na Clínica Radiológica Dr. MurilloTorres.)Como os exames convencionais para as ATMs podem sofrer distorçõese sobreposições de estruturas anatômicas, os exames que tornam possível avisualização tomográfica têm sido cada vez mais preferidos. Inclusive, aradiografia panorâmica pode ser um bom exame inicial para avaliação daarticulação temporomandibular, como veremos adiante.SIALOGRAFIAAs glândulas salivares podem ser estudadas por diversas técnicas, comoressonância magnética (RM), TC, medicina nuclear (MN) eultrassonografia (US). Contudo, quando se trata de evidenciar o sistema deductos das glândulas, a sialografia, mesmo sendo a mais antiga, continuasendo a preferida. O procedimento é feito injetando-se contraste iodado noducto principal das glândulas parótidas (ducto de Stenon ou Stensen) ousubmandibulares (ducto de Wharton). O contraste preenche o ductoprincipal e flui para os secundários, terciários etc., de tal modo que, quandoa glândula está normal, a sua imagem assemelha-se a uma árvore de galhossecos. Após a injeção do contraste, essa imagem poderá ser obtida comradiografia convencional, panorâmica ou tomografia computadorizada. Aocontrário, quando a glândula está comprometida, como na síndrome deSjögren ou na doença de Mikulicz (lesão linfoepitelial benigna), o contrastepreenche pequenos cistos (sialectasias), formando uma imagem semelhantea uma árvore florida (Figura 3.15). Além disso, a sialografia pode darinformações sobre sialadenite, sialadenose, sialólitos (especialmentequando não apresentarem imagem radiográfica) e tumores benignos, pelonão preenchimento de parte da glândula ocupada pelo tumor. Em muitoscasos, os sialólitos apresentam densidade que possibilita a obtenção deimagem radiográfica e, nesses casos, os exames convencionaistomográficos serão suficientes para obtenção do diagnóstico (Figuras 3.16 e3.17). As contraindicações são a alergia ao iodo e a infecção aguda. Nasglândulas sublinguais não é possível fazer a sialografia, porque elas têmdiversos canais excretores e, frequentemente, alguns deles penetram noscanais das glândulas submandibulares.Figura 3.14 Tomografia computadorizada por feixe cônico. A. Fratura subcondiliana baixa,bilateral, em perspectiva coronal e sagital. B. Linha de fratura (ver setas). Cortes axial,coronal e reconstrução 3D. (Exames realizados na Clínica Radiológica Dr. Murillo Torres.Caso solicitado pelo Dr. Ricardo Lopes da Cruz.)Figura 3.15 Sialografia. A. Aspecto radiográfico dentro dos limites da normalidade. B.Aspecto radiográfico compatível com a síndrome de Sjögren ou com a doença de Mikulicz(lesão linfoepitelial benigna). (Exames realizados na Clínica Radiológica Dr. Murillo Torres.)TOMOGRAFIAA tomografia existe desde 1920 e proporciona a visualização de cortes ousegmentos de um determinado plano de um órgão ou região. Consiste emmanter o filme e a fonte de radiação (cabeçote do equipamento) ligados poruma haste rígida, de tal maneira que, havendo um movimento em relação àparte sendo examinada, pode-se determinar que um plano do tecido fiquecom a imagem nítida, enquanto as outras partes, com a imagemprejudicada. Isso acontece porque o dispositivo que liga o cabeçote ao filmefunciona como uma alavanca e, assim, o plano que estiver no fulcro daalavanca vai apresentar menos influência do movimento do sistema. Afinalidade é evitar superposição de estruturas, como acontece nasradiografias convencionais. A tomografia pode ser linear – quando omovimento é em linha reta – ou pluridirecional (multidirecional,politomografia, tomografia de movimentos complexos etc.) – quando osmovimentos têm formas diferentes, como circular, elíptico, espiral ouhipocicloidal. A pluridirecional tem imagem mais nítida que a linear.Durante sua evolução, foi assumindo nomes variados, comoestratigrafia, laminografia, planigrafia etc., e, em 1935, recebeu o nome detomografia; essa denominação prevaleceu sobre as demais devido àResolução 10f, do ICRU (International Commission on Radiation Units andMeasurements), na qual todas as técnicas que usam o princípio de obtençãode imagens sob a forma de cortes deveriam denominar-se tomografia. Ficaentendido que as demais técnicas que serão comentadas, como a TC, RM,MN e US, também lançam mão do princípio de cortes tomográficos,embora cada uma delas utilize o seu próprio método, como será vistoadiante.Figura 3.16 Sialólito (ver setas), associado ao ducto de Stenon (ducto parotídeo). Imagensde tomografia computadorizada por feixe cônico. A. Corte axial. B. Corte coronal C.Segmentação 3D. Neste caso a sialografia não seria necessária, uma vez que já foipossível observar a imagem do sialólito. (Exame realizado na Clínica Radiológica Dr.Murillo Torres. Caso solicitado pelo Dr. José Henrique Nassif Arruda.)Figura 3.17 Duas imagens, do mesmo paciente, sugerindo sialólitos, observadas em umatomografia computadorizada por feixe cônico. Ambas no lado esquerdo. A. Corte axial. Aimagem está próxima ao nível do assoalho de boca (seta preta), provavelmente associadaao ducto da glândula submandibular (ducto de Wharton). B. Corte axial. Outra imagemsugerindo sialólito próximo à região da glândula submandibular (seta branca). C. Imagem3D. Setas indicando as duas imagens. Neste caso a sialografia não seria necessária, umavez que já foi possível observar a imagem do sialólito. (Exame realizado na ClínicaRadiológica Dr. Murillo Torres. Caso solicitado pelo Dr. André Neif Matuck.)Com o advento da TC, no início da década de 1970, a tomografiaconvencional praticamente desapareceu da medicina e, recentemente, com achegada da tomografia computadorizada por feixe cônico (cone-beam), omesmo vem acontecendo na Odontologia. Contudo, o conhecimento damesma se faz necessário, pois ainda pode ser encontrada em algunsserviços.Agora que já comentamos sobre princípios tomográficos, é bom quesejam conhecidos os principais planos de corte para o crânio e a face,porque nas demais técnicas que iremos comentar também são usados cortestomográficos, a saber: os cortes axiais são paralelos ao plano de Frankfurt,os sagitais são paralelos ao plano sagital mediano, e os cortes coronais sãoparalelos ao plano biauricular (Figura 3.18). Normalmente, também sãofeitos cortes personalizados com ângulos ligeiramente diferentes aossugeridos por estes planos, no intuito de melhor identificar uma estrutura.Vídeo 3.2 Sequência de imagens de tomografia computadorizada por feixe cônicoda face, mostrando os principais planos de corte. A. Cortes axiais. B. Cortescoronais. C. Cortes sagitais.Figura 3.18 Esquema da direção dos principais planos de cortes tomográficos.RADIOGRAFIA PANORÂMICAA radiografia panorâmica segue o princípio da tomografia, por isso étambém denominada de pantomografia. O cabeçote e o filme (ou sensor)ficam ligados por um dispositivo rígido de tal modo que, quando há omovimento em torno da cabeça do paciente, o plano focal acompanha acurvatura dos processos alveolares, produzindo uma imagem da maxila e damandíbula no mesmo filme (ou sensor). Devido à sua abrangência,permitindo a visualização de toda a mandíbula de côndilo a côndilo, e damaxila de tuberosidade a tuberosidade, além de evidenciar os seiosmaxilares, a cavidade nasal e parte da órbita, a radiografia panorâmica temindicação de prescrição praticamente em todas as especialidades daOdontologia.Vídeo 3.3 Movimento do equipamento durante a tomada da radiografiapanorâmica.Na cirurgia bucomaxilofacial, é útil como imagem de exploração,detectando terceiros molares inclusos, infecções, cistos, tumores, lesõesósseas não tumorais e fraturas. Não raro, pode ser a imagem definitiva queleva a um diagnóstico de probabilidade, mas eventualmente, pode necessitarde complementação com outras técnicas (Figura 3.19). Pode ser útil paraavaliação inicial da ATM (Figura 3.20). É, também, excelente paraacompanhar a evolução da cronologia dentária e de anomalias dedesenvolvimento. Contudo, existem prescrições incorretas que sãorelativamente comuns, tais como: avaliar elementos dentários para pesquisade cáries, lesões periapicais etc., porque nesses casos a radiografia dentáriaapresenta melhor indicação; avaliar hipotransparência dos seios maxilaresquando clinicamente se suspeita de sinusite, porque em alguns casos asimagens não são conclusivas e a radiografia mentonaso ou a tomografiacomputadorizada (TC) são melhores; avaliar o leito ósseo em que sepretende colocar um implante dentário, porque ela não evidencia aespessura vestibulolingual do processo alveolar residual, como acontececom a tomografia convencional e com a computadorizada.TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)A TC foi introduzida em 1973 e, já nos primeiros anos, conquistou aaceitação da Medicina, e nos últimos vem sendo introduzida naOdontologia cada vez com maior frequência (Figura 3.21). O métodoconsiste no escaneamento da parte a ser estudada por um feixe de raios Xem forma de leque (fan-beam), que depois de atravessar o paciente e seratenuado segundo suas diferenças de densidade, vai ativar os detectores decintilação, cuja finalidade é produzir impulsos elétricos que são levados aocomputador para construir a imagem.Figura 3.19 A. Radiografia panorâmica. Dente incluso na região anterior da mandíbula esuspeita de fratura óssea próximo ao dente, mas a imagem não chega a ser conclusiva. B.Radiografia oclusal foi suficiente para evidenciar a linha de fratura. (Exames realizados naClínica Radiológica Dr. Murillo Torres.)Figura 3.20 Radiografia panorâmica. Paciente do sexo masculino com 12 anos de idade.Côndilos com aspecto de “lápis afiado”. Aspecto associado a quadro de artrite reumatoidejuvenil. (Exame realizado na Clínica Radiológica Dr. Murillo Torres.)A TC foi descrita inicialmente apenas para fazer cortes axiais, mas, coma vertiginosa evolução da informática, logo se conseguiu reformatar asimagens nos planos sagital e coronal, especialmente depois da introduçãoda TC espiral ou helicoidal. Nesta, em vez de levar o paciente ao plano decorte sucessivas vezes para conseguir o número de cortes desejados, a mesaportadora faz um movimento contínuo, por exemplo de 20 mm, e dentrodesse volume irradiado, pode fazer cortes axiais em qualquer região deinteresse e reformatá-los em qualquer plano, inclusive no sagital e nocoronal. Uma das consequências dessa inovação é a drástica redução dotempo dos exames. Um exame do tórax e abdome que dura cerca de 12minutos nos equipamentos convencionais pode ser reduzido a 1 minuto coma TC espiral.Um aspecto importante da imagem da TC é que ela também contéminformações dos tecidos moles, tendo sido estabelecida uma tabela dedensidades, considerando a densidade da água arbitrariamente como zero; oar, –1.000; e a cortical do osso chegando a +1.000. Entre os dois extremospode-se identificar o pulmão, entre –400 e –600; gordura entre –60 e –100,tecido mole entre +40 e +80 etc. As unidades são em HU (unidadeHounsfield, uma homenagem ao inventor da TC).O contraste da TC pode ser aumentado artificialmente com meio decontraste iodado por via intravenosa. Nesse caso, é necessário ter cuidadocom a possibilidade de alergia ao iodo. Finalmente, deve-se considerar apossibilidade de degradação da imagem devido à presença de obturaçõesmetálicas nos dentes produzindo artefatos em forma de spray. Falaremosdas indicações da TC no próximo tópico.TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO(TCFC, CONE-BEAM TOMOGRAPHY)Por volta de 1982, esta tecnologia foi inicialmente aplicada para obtençãode angiografias e, no final da década de 1990, começou a ser utilizada naOdontologia com a criação do primeiro tomógrafo dedicado. Hoje existemmais de 20 marcas de tomógrafos de feixe cônico no mercado internacional.Na TCFC, o feixe de raios X apresenta forma cônica (daí o termo em inglêscone-beam; Figura 3.22). Enquanto a tomada do exame é realizada, sãoobtidas imagens sequenciais a partir de ângulos ligeiramente diferentes.Então, mediante um processamento computadorizado, é obtido um volumede dados a partir do qual são extraídos os cortes tomográficos.Figura 3.21 Lesão multilocular no seio maxilar direito invadindo as cavidades nasal e bucale destruindo a parede lateral. Imagem de tomografia computadorizada convencional.Diagnóstico histológico de cisto ósseo aneurismático. A. Corte coronal. B. Corte axial.(Cortesia do Dr. Paulo José de Medeiros.)A posição do paciente durante a tomada do exame vai depender domodelo do equipamento, podendo ser sentado, em pé ou deitado. O tempode exposição é relativamente rápido e geralmente pode ser realizado em 40segundos ou menos, dependendo do equipamento e do protocolo escolhido.A TCFC também obtém imagens tomográficas nos três principais planos decorte (axial, coronal e sagital) e possibilita a reformatação, por meio desoftwares específicos, em quase qualquer outro plano desejado.Vídeo 3.4 Movimento do equipamento para a aquisição da tomografiacomputadorizada por feixe cônico.Do ponto de vista da dose de radiação, em um exame para face inteira, aTCFC chega a expor o paciente a até 10 vezes menos radiação do que atomografia computadorizada convencional; dependendo do protocoloutilizado, a TCFC da face inteira chega a ter dose inferior à de um exameperiapical completo, conforme mostrado no Quadro 3.1.O maior acesso à tomografia computadorizada, pela tecnologia cone-beam, estimulou consideravelmente a evolução dos softwares comferramentas para diversas especialidades odontológicas.Como veremos noscapítulos adiante, é possível simular, virtualmente, o planejamento deimplantes dentários e de cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive gerandoguias cirúrgicas a partir destes planejamentos. Eventualmente a TCFC podeser o exame de escolha para uma avaliação facial completa. Em umatomada para face inteira é possível extrair cortes específicos para diversasregiões (Figura 3.23).As indicações da TC para Odontologia, considerando o foco cirúrgico,são: planejamento de implantes dentários e cirurgias ortognáticas; exodontiade terceiros molares, quando for necessário evidenciar a relação das raízescom estruturas adjacentes e dentes inclusos; extensas lesões na mandíbula ena maxila (Figura 3.24); qualquer suspeita de lesão maligna; lesões ósseasafetando a ATM; distúrbios do desenvolvimento afetando as estruturasmaxilofaciais; glândulas salivares, na avaliação de sialólitos, usando técnicaestandardizada de TC ou para evidenciar o sistema de ductos pelasialografia com TC; trauma no complexo maxilofacial (Figura 3.25). Nafase inicial de alguns tipos de lesões, a tomografia computadorizada podeser mais precisa, trazendo um diagnóstico precoce. Pelo fato de não sofrerdistorções ou ampliações, a TC é um ótimo exame para realização deanálises comparativas, revelando alterações associadas a lesões ou mesmopara verificar a eficácia de um determinado tratamento.Vídeo 3.5 Antes e depois de uma cirurgia ortognática, vista por meio de umatransição gradual tridimensional. Ferramenta útil para análise comparativa.Assim como na TC convencional, a TCFC apresenta limitações comartefatos metálicos, como coroas metálicas e núcleos metálicos. Outraquestão é a mensuração da densidade óssea pelo índice de Hounsfield. Atéo momento, não houve adequação dos equipamentos para conseguir umamensuração, respeitando a escala proposta, de forma equiparável aosresultados obtidos na TC convencional.MEDICINA NUCLEAR (MN)A MN utiliza raios gama (g) para tratar doenças por meio de radioterapia epara diagnóstico com a cintilografia ou cintigrafia. Por este exame épossível observar alguns comportamentos bioquímicos na regiãoinvestigada, o que torna esta tecnologia útil, uma vez que nem todacondição patológica apresenta manifestação com alteração anatômica dolocal afetado. Existem diversos radionuclídeos com os quais se pode fazer acintigrafia, como gálio-67 (67Ga); tecnécio-99m (99mTc); índio-111 (111In)etc. Porém, o mais utilizado, com o qual são feitos cerca de 80% dosexames, é o tecnécio-99m (99mTc), devido às suas propriedades altamentefavoráveis para o processo, ou seja, emissão de raios gama (g) “puros” comenergia de 140 KeV, meia-vida curta de 6 horas e a possibilidade de serproduzido na própria clínica de MN, mediante gerador. O tecnécio-99m,sob a forma de pertecnetato (99mTcO4), tem afinidade pela tireoide, pelasglândulas salivares e pela mucosa gástrica, marcando diversas entidadesbiológicas, como por exemplo, sais fosfatados; o metilenodifosfonatomarcado com tecnécio-99m (MDP–99mTc) tem afinidade pela estruturaóssea; o enxofre coloidal marcado com tecnécio-99m para o fígado e o baçoetc. Considerando também outros radionuclídeos, pode-se fazer a cintigrafiade todos os tecidos ou órgãos.Figura 3.22 Diferença na forma do feixe e nos sensores da tomografia computadorizada eda tomografia computadorizada por feixe cônico.Figura 3.23 Estudo da face feito a partir de uma única tomada de tomografiacomputadorizada por feixe cônico. A. Perspectiva anterior da face. B. Lateral direita. C.Lateral esquerda. D. Extração de imagem tipo telerradiografia de perfil com ampliaçãocompatível. E. Estudo para articulação temporomandibular. F. Imagem tipo panorâmica dosmaxilares. G e H. Cortes para o ramo da mandíbula e imagem tipo panorâmica paralocalização dos cortes. I. Visão inferior do arco mandibular. J. Estudo para intercuspidaçãoe tábuas ósseas. K. Estudo para vias respiratórias. Cortes sagital e coronal. (Examesrealizados na Clínica Radiológica Dr. Murillo Torres.)Figura 3.24 Imagem sugestiva de osteomielite envolvendo, primariamente, a corticallingual da mandíbula. A localização da condição não possibilita boa avaliação com aradiografia periapical. A. Radiografias periapicais nas quais as imagens não revelam aextensão da condição, deixando dúvida se estaria presente de fato. B. Corte axial detomografia computadorizada por feixe cônico. C. Corte tipo coronal. D e E. Imagens em 3D.Visão lingual da mandíbula. As setas vermelhas indicam a área de lise óssea. As setasazuis indicam sequestro ósseo em formação. (Exames realizados na Clínica RadiológicaDr. Murillo Torres. Caso solicitado pelo o Dr. Fabio Ritto.)Figura 3.25 Segmentação 3D de uma tomografia computadorizada por feixe cônico.Fratura envolvendo osso frontal, osso nasal, paredes da cavidade orbitária e parede dosseios maxilares. (Exame realizado na Clínica Radiológica Dr. Murillo Torres. Caso solicitadopelo o Dr. Maurício Andrade.)Os fármacos, substâncias escolhidas para imitarem os processosbiológicos naturais, marcados com os respectivos radionuclídeos, sãoadministrados por via oral ou intravenosa, e vão se localizar nos tecidos ouórgãos pelos quais tenham afinidade. A radiação gama (g), que é liberadapara fora do corpo, é captada por um dispositivo denominado gamacâmara,que vai construir uma imagem da região que está sendo estudada ou, emcertos casos, do corpo inteiro. A interpretação da imagem consiste emavaliar a concentração anormal do radiofármaco em uma determinadaregião, revelando se há distúrbio do metabolismo, indicador da existênciaou não de uma patologia.As imagens não têm especificidade e dão apenas informações sobre aalteração da função, embora, eventualmente, possam dar indicação do tipode lesão e se é benigna ou maligna. No caso específico da Odontologia, asprincipais indicações são as seguintes: presença de lesão metastática;hiperplasia de côndilo, para avaliar se ainda está em atividade ou não(Figura 3.26); problemas na ATM, para avaliar se houve sucesso notratamento; problemas nas glândulas salivares, para substituir a sialografiaquando não for possível fazê-la; e na dor óssea intensa na mandíbula,quando ainda não existirem sinais radiográficos da osteomielite. O queacontece com frequência é o caso do paciente que se submete a umacintigrafia de corpo inteiro para pesquisar possíveis metástases de lesõesmalignas e são reveladas área(s) de hiperconcentração de radionuclídeo nosmaxilares; porque, como já foi dito, a imagem não tem especificidade e nosmaxilares são comuns as infecções de origem dentária, além de áreaslocalizadas de displasia cemento-óssea. O dentista é então consultado paraesclarecer se existe alguma causa local para justificar a hiperconcentração.Nos casos de dúvida, proceder-se-á à biopsia incisional.O fato de um material radioativo permanecer no corpo do paciente poralgum tempo pode levar ao entendimento de que existe uma quantidademuito grande de radiação, mas isso não acontece porque os radionuclídeos,usados aqui com o mesmo significado de radioisótopo, geralmente têmmeia-vida curta e em pouco tempo deixam de emitir radiação. Calcula-seque em um exame de cintigrafia a dose efetiva (E) para o paciente seja iguala 1/3 da dose de radiação natural anual. A MN tem duas tomografias: aSPECT (single photo emission computed tomography), traduzida comotomografia por emissão de fóton único, e a PET (positron emissiontomography), traduzida como tomografia por emissão de pósitrons.Figura 3.26 Assimetria facial devido à hiperplasia do côndilo direito. A. Radiografia emprojeção anteroposterior. B. Cintigrafia com hiperconcentração do radionuclídeo no ladodireito, sugerindo que a hiperplasia ainda está ativa.A SPECT usa o mesmo princípio da cintigrafia, com a diferença de quea gamacâmara faz um movimento em torno do paciente enquanto vairecebendo as emissões de raios gama. A imagem é construída emcomputador demaneira semelhante à TC. A finalidade é evitarsuperposição de estruturas. A PET é uma tomografia de alta tecnologia e degrande complexidade. Esta técnica utiliza radionuclídeos emissores depósitrons (partículas b+). É necessário um acelerador de partícula paraproduzir os radionuclídeos emissores de pósitrons, entre os quais o maisutilizado é o flúor-18 (18F), com meia-vida de 110 minutos, sob a forma defluordeoxiglicose (FDG), para estudos do metabolismo; e o nitrogênio-13(13N), para estudos de perfusão. O princípio básico está relacionado com oconsumo de glicose, que é maior nos processos patológicos do que nostecidos normais. Uma das características da técnica é mostrar a lesão emlocal que nenhum outro exame foi capaz de detectar.RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)A RM foi introduzida à mesma época da TC (1973) e, embora tenha tidoinicialmente uma evolução um pouco mais lenta, logo se acreditou que elaviesse a substituir a TC devido à sua capacidade multiplanar (pode fazercortes tomográficos em qualquer plano) e não usar radiação ionizante.Contudo, assim como a TC, teve uma evolução surpreendente. O queaconteceu na verdade é que atualmente as duas técnicas se completam e,junto à US e à PET, constituem o que há de mais avançado em diagnósticopor imagem. A RM tem um princípio físico complicado e difícil de serassimilado, mesmo nas dissertações empíricas sobre seus fundamentos.Vamos fazer um relato sucinto, deixando de lado a maioria dos detalhes,com a finalidade de apenas facilitar a interpretação das imagens.Trata-se de submeter a parte que vai ser estudada a um campomagnético de grande intensidade. Os prótons teciduais (átomos dehidrogênio) se alinham com o campo magnético nos sentidos paralelo eantiparalelo, e começam a girar em torno do campo magnético (precessão).Quando se aplica uma onda de rádio com a mesma frequência da precessão,acontece a ressonância, ou seja, uma parte dos prótons alinhados no sentidoparalelo (de menor energia) sofre um giro magnético de 90 ou 180°.Cessando a radiofrequência, os prótons voltam à condição inicial e liberama energia da radiofrequência absorvida para que haja a ressonância. Essaenergia é, então, detectada, ampliada e transformada em impulsos elétricos,para que seja construída uma imagem digital dos tecidos no computador.Então a RM é a alteração da energia de qualquer sistema em movimentoperiódico, quando lhe aplicamos uma perturbação externa de mesmafrequência. O contraste da imagem é formado pelas diferenças de densidadede átomos de hidrogênio (prótons) nos tecidos, ou seja, os tecidos maishidratados, como a gordura, os tecidos subcutâneos e a medula óssea, têmmuito sinal de ressonância; ao contrário, os tecidos mineralizados, como osdentes e a cortical dos ossos, têm pouco ou nenhum sinal de ressonância. Osinal intermediário é fornecido pelos tecidos musculares, fibrosos,cartilaginosos etc.O contraste empírico da imagem pode ser modificado essencialmentepor dois fatores, que são TR (tempo de repetição) e TE (tempo do eco), esofre influência também de diversos tipos de sequências de impulsos, entreos quais o mais comum é SE (spin echo). A SE pode ser modificada paraenfatizar diferenças de T1 (T1-weighing), de T2 (T2-weighing) ou dedensidades de prótons. A palavra inglesa weighing tem sido traduzida comopesada, no sentido de balanceada, como por exemplo, para a ATM, cujosparâmetros são os seguintes: imagens pesadas em T1, com TR de 400 a 800ms e TE 20 ms (ms – milissegundos); T1 é mais apropriado para a parteanatômica e T2 quando existem hemorragias, exsudato inflamatório etc.Outro fator que pode influenciar o contraste da imagem é o gadolínio, umagente de contraste paramagnético.Finalmente, a RM não oferece nenhum risco real para o paciente.Entretanto, deve-se ter cuidado com o que se denomina “efeito míssil”, queé a atração exercida pelo campo magnético gerado, em relação a objetosmetálicos. Deve-se informar a existência de próteses e estruturas metálicasno corpo, tais como desfibrilador cardíaco implantável; marca-passo;implante coclear; clipes vasculares metálicos; prótese vascular; stentvascular; próteses ortopédicas; aparelho ortodôntico; dispositivointrauterino (DIU); fragmentos de metais no corpo como projéteis de armade fogo; tatuagens (antigamente as tintas possuíam traços de metais).Lembrando-se que em diversos casos é seguro realizar o exame, mesmocom alguns destes itens presentes, ficando a critério do radiologista adecisão quanto à realização do exame.A principal indicação da RM na Odontologia é para os estudos dasdisfunções da ATM, porque mostra diretamente o disco articular,substituindo dessa forma a artrografia com contraste, uma técnica invasiva esujeita a acidentes (Figura 3.27). Outras indicações são doenças deglândulas salivares e lesões nos tecidos orais, como cisto nasolabial, rânula,cisto dermoide, leiomioma na língua, lipomas na mucosa bucal e condiçõessimilares (Figura 3.28).Devido à forma da estativa da RM (gantry), pacientes claustrofóbicosnão conseguem fazer o exame, e alguns necessitam ser sedados. Esteaspecto também tem sido parcialmente contornado com o surgimento daRM de magneto aberto de campo baixo (0,2 tesla [T]), que, infelizmente,ainda não é suficiente para realizar todos os exames, nos quais geralmentesão necessárias de 1 a 2 T. Contudo, é provável que esta dificuldade venha aser superada, como tantas outras.ULTRASSONOGRAFIA (US)Ondas sonoras são distúrbios mecânicos que se propagam através de ummeio. O comprimento de onda é a distância entre as cristas de ondassucessivas (l). Frequência é o número de oscilações por segundo medido emHertz (Hz). Hz é um ciclo por segundo. Para ondas sonoras, a relação entrevelocidade (v), medida em m/s, frequência e comprimento de ondas, é v = f× l (m/s). O som audível tem frequências que vão de 15 Hz a 20 kHz.Acima de 20 kHz é o ultrassom, usado para diagnóstico com frequências de1 a 20 MHz. Nessa faixa de frequência, a ultrassonografia tem propriedadesde propagação semelhantes às da luz, ou seja, pode ser refletida, refratada,escaterizada ou absorvida. Justamente a propriedade de reflexão é aaproveitada para se fazerem as imagens.O ultrassom é produzido por um equipamento denominado transdutor,que transforma um tipo de energia em outra energia. No caso, transformaenergia elétrica em ultrassom, que, interagindo com a interface do tecidoque se deseja examinar, tem parte da sua energia retornando ao transdutorpela reflexão, que é reconvertida em impulsos elétricos, os quais sãoconduzidos ao computador para fazer a imagem. O transdutor é umdispositivo que é passado sobre a superfície da região. O líquido que sepassa na pele é para evitar bolhas de ar que prejudicam a transmissão doultrassom.A US ainda é pouco utilizada na Odontologia, mas existe ummovimento considerável de pesquisa tentando adaptá-la para diagnóstico,considerando-se que se trata de uma técnica sem contraindicação sob oponto de vista biológico e de baixo custo. Uma das indicações maisfrequentes é para as glândulas salivares maiores, especialmente quando sesuspeita da existência dos dois tumores mais comuns, que são o adenomapleomorfo (tumor misto benigno) e o tumor de Warthin (cistadenomapapilar linfomatoso), nos quais o aspecto sonográfico pode até levar aodiagnóstico final, quando é bem característico. Também é possível avaliarnódulos linfáticos, cervicais, cistos e massas em tecidos moles.Algumas publicações têm sugerido o uso da US para diagnóstico decistos e tumores odontogênicos, como é o caso da Figura 3.29, na qual osautores (Dib et al.) asseguram que o aspecto hipoecoico do ceratocisto éexclusivo, por causa do seu conteúdo denso e espesso (queratina), o quepoderá ser de bastante importância, porque evita a necessidade de punção.Também são mostrados aspectos sonográficos de ameloblastomas e cistos.Figura 3.27 Imagens em ressonância magnética, com cortes sagitais da articulaçãotemporomandibular.A. Boca aberta; o disco acompanha o movimento do côndilo epermanece entre o côndilo e a eminência articular. B. Boca fechada; disco articular bemcentrado.Figura 3.28 Mucocele no assoalho da boca (rânula). Imagens em ressonância magnética.A. Corte axial. B. Dois cortes coronais.Figura 3.29 Ceratocisto. A. Radiografia panorâmica. Lesão na região do corpo e no ramoda mandíbula (lado esquerdo). B. Ultrassonografia da mesma lesão. Segundo os autores,este aspecto é característico, devido ao conteúdo espesso e denso da lesão (queratina).Em outro artigo os autores fazem um estudo comparativo entre oaspecto sonográfico e o histopatológico de lesões tumorais da glândulaparótida e chegam à conclusão de que a US não substitui o examehistopatológico, mas seus achados nos sonogramas podem apresentarvaliosa informação a respeito da histopatologia, como infiltração de célulastumorais ou abundante tecido conjuntivo nos tumores malignos. Em adição,a US pode ajudar a distinguir tumores benignos e malignos. Outro aspectointeressante dessas pesquisas é a utilização da US para avaliar os distúrbiosinternos da ATM (relação côndilo-disco). Comparando com a RM, chegou-se à conclusão de que a RM é o melhor método para avaliar a posição dodisco na fossa, mas a US apresentou resultados mais ou menos semelhantes,e os autores afirmam que são necessários novos estudos com maior númerode pacientes para que a US possa ser aplicada rotineiramente na clínica.Além das estratégias convencionais (modo A; modo B; modo M), a UStambém usa o efeito Doppler, que se refere à alteração de frequênciaresultante do movimento da parte que está sendo estudada ou da fonte deultrassom. O Doppler é usado para identificar e avaliar o fluxo sanguíneonos vasos, podendo dar informações sobre resistência, estenose ou patência,por exemplo, na avaliação do fluxo sanguíneo nas carótidas e davascularização das lesões. O resultado é liberado sob a forma de gráfico ouem cores (color Doppler).O Quadro 3.2 mostra as principais indicações de exames por condiçãoapresentada.Quadro 3.2 Principais indicações por exame.Exames IndicaçõesPeriapical Fratura dentária (pode ser necessário mais de umaangulação); exodontias; lesões ósseas pequenas,especialmente aquelas associadas a dentes; avaliaçãode implantes dentários instalados; cáries; nível ósseoperiodontal; anomalias dentárias; reabsorções dentáriasInterproximal Cáries; envolvimento das cristas ósseasOclusal Fratura óssea de mandíbula/maxila; exodontias, paramelhor localização de dentes inclusos; avaliação delesões ósseas relativamente grandes e para avaliaçãode expansões ósseas; visualização de sialólitos ouqualquer tipo de calcificação ou corpo estranho noassoalho da bocaLateral da face(perfil)Telerradiografiade perfilAvaliação da região anterior da face, evidenciandofraturas dos ossos do nariz; corpos estranhos, inclusivefragmentos dentários nos lábios; expansão da tábuaóssea vestibular, nos casos de cistos e tumoresbenignos; dentes mal posicionados; avaliaçãocefalométrica (telerradiografia de perfil)Telerradiografiafrontal ouanteroposteriorJuntamente com a lateral da face, possibilita melhorvisualização espacial da estrutura que se desejaanalisar; avaliação de assimetrias na face e também éusada em cefalometria (telerradiografia frontal)Mentonaso(Water)Avaliação da radiotransparência dos seios maxilares,nos casos de sinusite ou invasão de cistos e de tumoresbenignos e malignos; avaliação do seio frontal e doprocesso zigomático; fraturas no terço médio da face(LeFort I, II e III); fratura orbital; fratura do processocoronoideSubmentovértice(Hirtz)Evidenciação de fraturas nos arcos zigomáticos;avaliação de lesões expansivas afetando o palato, aregião pterigoide e a base do crânioPanorâmica Fratura óssea de mandíbula/maxila; fratura doscôndilos; avaliação inicial da superfície articular doscôndilos; avaliação de lesões ósseas que não podemser completamente observadas nas radiografiasdentárias; exodontia, especialmente para terceirosmolares e dentes inclusos; nível ósseo periodontal;acompanhamento da evolução da cronologia dentária ede anomalias de desenvolvimento; tomada de medidasverticais (deve-se compensar a ampliação da imagem);lesões envolvendo os seios maxilaresTomografiacomputadorizadaconvencional oucone-beamFratura óssea de mandíbula/maxila, dos côndilos edentária (sempre que as radiografias convencionais nãoforem conclusivas); fraturas no terço médio da face(LeFort I, II e III); exodontia, para obtenção da relaçãoprecisa com estruturas anatômicas adjacentes;planejamento de implante dentário (avaliação definitivacom tomada de medidas e completa avaliação dasalterações anatômicas); planejamento de cirurgiaortognática (tomada da face inteira); avaliação delesões ósseas sempre que for útil a avaliaçãotridimensional e a relação da lesão com estruturasvizinhas e corticais comprometidasSialografia Evidenciação do sistema de ductos das glândulassubmandibular e parótida; informações sobresialadenite, sialadenose e sialólitos (especialmentequando não forem suficientemente densos paraapresentar imagem radiográfica); tumores benignos pelonão preenchimento de parte da glândula ocupada pelotumorCintigrafia,tomografia poremissão de fótonúnico etomografia porPesquisa de lesão metastática; hiperplasia de côndilo,para avaliação de atividade ou não; problemas nasglândulas salivares, para substituir a sialografia quandonão for possível fazê-la; na dor óssea intensa namandíbula, quando ainda não existirem sinaisradiográficos de uma lesão ativa na área de interesseemissão depósitrons(como no caso de uma osteomielite em início deevolução)Ultrassonografia Avaliação do fluxo sanguíneo nos vasos, por exemplo,na avaliação do fluxo sanguíneo nas carótidas e davascularização das lesões; avaliação de nóduloslinfáticos, cervicais, cistos e massas em tecidos moles;avaliação das glândulas salivaresRessonânciamagnéticaDistúrbios da articulação temporomandibular; doençasde glândulas salivares e lesões nos tecidos orais, comoo cisto nasolabial, rânula, cisto dermoide, leiomioma nalíngua, lipomas na mucosa bucal e condições similaresCONSIDERAÇÕES FINAISNão foram comentadas técnicas como a termografia e a subtração digital,porque elas ainda não entraram na rotina de exames para diagnóstico.Também existe uma tomografia cuja sigla é TACT (tuned-aperturecomputed tomography), com base na tomossíntese, porque, segundo parece,ainda não há padronização para o equipamento para uso na clínica. Dequalquer modo, essas técnicas não apresentam importância relevante nocontexto deste capítulo. A artroscopia e a artrografia da ATM têm sidopouco publicadas, possivelmente porque a RM já conseguiu substituí-lasem quase todas as circunstâncias.BIBLIOGRAFIAAmerican Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Clinical recommendations regarding use ofcone beam computed tomography in orthodontics. Position statement by the American Academy ofOral and Maxillofacial Radiology. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology.2013; 116(2):238-57.Bianchi J, Goggins W, Rudolph M. In vivo, thyroid and lens surface exposure with spiral andconventional computed tomography in dental implant radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.2000; 90:249-53.Cavalcanti, MGP, Vannier, MW. Measurement of the volume of oral tumors by three-dimensionalspiral computed tomography. Dentomaxillofacial Radiology. 2000; 29:35-40.Chang-Hyeon An, Seo-Young An et al. 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Martha Salim, autorae colaboradora em diversos capítulos da obra.Realmente, em virtude de o número de colaboradores ser pequeno, estelivro de texto expressa bem o pensamento dos autores, com uniformidade epertinência, além de corroborar o que de melhor existe entre os cirurgiõesbucomaxilofaciais brasileiros.O livro é também fartamente ilustrado, tanto com desenhos como comfotos clínicas, enriquecendo o texto, seja em assuntos mais elementares ouem partes mais complexas, servindo, portanto, ao estudante de graduação eao de pós-graduação.O renomado cirurgião parisiense Alfred Velpeau (1795-1867) afirmavaque “os dentes dominam toda a cirurgia da face” e é por isso que cabe a nóscirurgiões-dentistas, especialistas, marcar presença nessa área deconhecimento específico.Antes de finalizar, não poderia deixar de mencionar o magníficotreinamento e a preparação do autor na UERJ (Faculdade de Odontologia) eno Hospital Universitário Pedro Ernesto, com os Profs. Paulo Pinho deMedeiros e Paulo José D´Albuquerque Medeiros, e fazendo Mestrado eDoutorado na UFRJ (Faculdade de Odontologia) e no HospitalUniversitário Clementino Fraga Filho, conosco. Os frutos não tardaram aaparecer com sua intensa atividade docente na Faculdade de Odontologia daUERJ e no Hospital Universitário Pedro Ernesto, na Faculdade deOdontologia da UNIGRANRIO e na Escola de Aperfeiçoamento da ABO-RJ.Por todo o exposto, fica o caro leitor entendendo o meu júbilo por tertido o privilégio de prefaciar esse magnífico livro que recomendo a todoscom interesse em Cirurgia.Italo Honorato Alfredo GandelmannDoutor e Livre-Docente em Cirurgia Oral e Maxilofacial — UFRJPrefácio à 2a ediçãoQuatorze anos após a publicação, com grande sucesso, da primeira edição,os cirurgiões-dentistas, especialistas em cirurgia bucomaxilofacial,professores Roberto Prado e Martha Salim, lançam a segunda edição daobra Cirurgia Bucomaxilofacial | Diagnóstico e Tratamento.Trata-se de um livro que conta com 712 páginas, dividido em 24capítulos bem sequenciados, escrito de maneira clara, objetiva e prática,pelos dois autores, que escrevem mais da metade do livro, e seus 22colaboradores, que registram sua vasta experiência profissional em suasáreas de atuação, expondo os mais modernos conceitos, alicerçados embelas imagens, quadros e gráficos, que possibilitam ao leitor ótima leitura efácil aprendizado.Nesses 54 anos de vida profissional ativa, tanto no magistério quanto naclínica particular, em associações ou entidades de classe, em congressos ejornadas, posso testemunhar e comprovar a competência, a dedicação, oempenho, a atualização, a profissionalização e a dedicação ao paciente, detodos os autores e colaboradores, sempre em busca de uma Odontologiamelhor.Por isso, não tenho a menor dúvida em recomendar a leitura destecompêndio, que, por certo, agregará valores inestimáveis ao conhecimentoda especialidade e, logo, ocupará seu lugar de destaque na biblioteca.Ressalto, também, a perfeita coesão entre autores e colaboradores, derespeitáveis níveis técnico e profissional, proporcionando ao leitor asensação de completa informação científica no âmbito da Saúde.Parabéns a todos: autores, colaboradores, leitores e à Editora GuanabaraKoogan, pelo belo trabalho gráfico e pela edição desta verdadeira obra-prima literária.Agradeço o convite e sinto-me honrado por prefaciar este livro. Desejoaos autores o mais amplo, total e absoluto sucesso.Almiro Reis Gonçalves (CD)Professor-Adjunto da Faculdade de Odontologia — UFRJ■Material suplementarEste livro conta com o seguinte material suplementar:Vídeos que demonstram de maneira dinâmica os procedimentoscirúrgicos descritos na obra. O acesso ao material suplementar é gratuito. Basta que o leitor se cadastre efaça seu login em nosso site (www.grupogen.com.br), clicando no menusuperior do lado direito e, após, em GEN-IO. Em seguida, clique no menuretrátil e insira o PIN de acesso localizado na primeira capa internadeste livro. É rápido e fácil! Caso haja alguma mudança no sistema ou dificuldade deacesso, entre em contato conosco (sac@grupogen.com.br).http://www.grupogen.com.br/mailto:sac@grupogen.com.br 1 2 3 4 5 6 7 8SumárioConceitos de Biossegurança em Cirurgia BucomaxilofacialRoberto Prado • Martha Salim • Bianca BravimAvaliação Pré e Pós-OperatóriaCecília Pereira-StabileDiagnóstico por ImagemMurillo Torres • Rafael Pereira de MendonçaPrincípios de Anestesia Local na Prática CirúrgicaRoberto Prado • Martha SalimAnatomia Aplicada a CirurgiaRoberto Prado • Bianca Bravim • Martha SalimTécnica Cirúrgica e Instrumentais em Cirurgia OralMartha Salim • Roberto PradoExtração de Dentes IrrompidosMartha Salim • Roberto PradoCirurgia para Extração e Aproveitamento de DentesInclusosRoberto Prado • Martha Salim • Liliane Scheidegger Zanetti • Eduardo Luiz FerreiraPinto 910111213141516171819Complicações em ExodontiasRamon Gavassoni • Roberto Prado • Martha SalimTraumatismo AlveolodentárioAntônio Renato LenziCirurgia Pré-ProtéticaDaniela Nascimento Silva • Rossiene Motta BertolloConceitos Básicos de Implantodontia e Princípios deReconstruções ÓsseasMaurício Albuquerque • Alexander HöhnInfecções OdontogênicasMartha Salim • Roberto PradoComplicações BucossinusaisMartha Salim • Roberto PradoPrincípios de Diagnóstico Diferencial e BiopsiaMartha Salim • Roberto Prado • Danielle CamisascaHiperplasias Reacionais InflamatóriasRenato Kobler Sampaio • Renata Lopes Sampaio • Roberto PradoCirurgia dos Tumores OdontogênicosRenato Kobler Sampaio • Roberto Prado • Martha Salim • Mário José RomañachCirurgia dos Cistos Odontogênicos e Não OdontogênicosRenato Kobler Sampaio • Roberto Prado • Martha Salim • Danielle Castex CondeCirurgia das Glândulas Salivares2021222324Renato Kobler Sampaio • Renata Lopes Sampaio • Martha Salim • Danielle CastexConde • Roberto Prado • Ramon GavassoniPrincipais Lesões Ósseas Não TumoraisRenato Kobler Sampaio • Sergio Gonçalves • Roberto Prado • Mário José RomañachNoções Básicas de Cirurgia Hospitalar | Atendimento Inicialao PolitraumatizadoAdriana Raymundo BezerraTraumatologia BucomaxilofacialAdriana Raymundo BezerraCirurgia Ortognática | Diagnóstico e Técnicas CirúrgicasRoberto Prado • Martha SalimProtocolo Universal para Simulação Virtual 3D em CirurgiaOrtognáticaFernando Melhem Elias • Bruno Alvarez Quinta Reis • Felipe Alexander Caldas AfonsoINTRODUÇÃOOs cirurgiões-dentistas e seus pacientes são expostos diariamente a uma variedade de microrganismosda flora bucal que apresentam potencial para transmissão de doenças infectocontagiosas, tais comoviroses, hepatite B, hepatite C, AIDS, herpes, entre outros. Esse contágio na maioria das vezes éprovocado por aerossóis vindo principalmente da seringa tríplice e da caneta de alta rotação, que contêmum número exagerado de microrganismos do biofilme da cavidade oral.O emprego de medidas de controle da infecção – como equipamentos de proteção individual (EPI),esterilização do instrumental, desinfecção do equipamento e do ambiente, antissepsia da cavidade oraldo paciente e outras medidas – pode prevenir e impedir a transmissão desses microrganismos patógenosdurante nossos procedimentos.Foram feitas uma revisão da literatura e uma análise crítica dos diversos manuais e trabalhosexistentes, inclusive das sugestões propostas pela Secretaria de Estadojaw. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1996; 82:351-7.Dupuy-Bonafé et al. Internal derangement of the temporomandibular joint: is there still a place forultrasound? Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 2012; 113(6):832-40.Farman AG. Ed. Oral and maxillofacial diagnostic imaging. 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Esculápio (1200 a.C.) usava uma mistura de substâncias(nepenthe) que, dentre outras, continha ópio.Em 1840, Horace Wells descobriu e aplicou vapores de gases, meio peloqual as cirurgias poderiam ser realizadas sem dor.Nos últimos 200 anos, um grande número de substâncias foi utilizadoem anestesiologia, como éter, clorofórmio, ciclopropano etc., e estasgradualmente foram substituídas por outras, de melhor desempenho.Em 1884, Carl Koller usou cocaína como anestésico local. A palavraanestesia significa an = sem e aisthetos = sensação, e foi criada por OliverW. Holmes (1846) com o sentido de perda da sensibilidade.Todos os anestésicos locais, à exceção da cocaína, são sintéticos. Sãoeles:Lidocaína: sintetizada em 1946 por Löfgren e LundquistPrilocaína: sintetizada em 1953 por Löfgren e Tegner. Comercializadaentre os anos 1980 e 1990•••••••••••Mepivacaína: sintetizada em 1956 por Ekenstam e Egner.Comercializada nos anos 1960Articaína: sintetizada em 1974 por Muschawech e Rippel.Comercializada na Alemanha e na Suíça no final dos anos 1970.DEFINIÇÃOA anestesia local foi definida por Stanley Malamed como a perda dasensibilidade em uma área circunscrita do corpo, causada pela depressão daexcitação das terminações nervosas ou pela inibição do processo decondução dos nervos periféricos. A anestesia local produz perda dasensibilidade sem induzir a inconsciência.Já anestesia geral é um estado reversível de inconsciência produzido poragentes anestésicos com abolição da sensibilidade dolorosa em todo ocorpo.VANTAGENS DA ANESTESIA LOCAL EM RELAÇÃO ÀANESTESIA GERALO paciente pode permanecer em alerta durante o efeito do anestésicoPouca alteração da fisiologia normalBaixa incidência de morbidadeO paciente pode ter alta após o procedimento operatório clínico oucirúrgicoFácil execuçãoPequeno índice de insucessoNão é necessário jejumBaixo custoNão há necessidade de internação hospitalar.DESVANTAGENS DA ANESTESIA LOCAL EM RELAÇÃOÀ ANESTESIA GERAL••••••••••••••••••••O medo pode levar o paciente a refutar a sua aplicaçãoA injeção no local a ser administrada a anestesia dificulta ou até impedeo procedimentoDependendo da localização do ato operatório, não é possível obterbloqueio do impulso nervosoDependendo da região ou da etiopatogenia da lesão, pode não darsegurança ao paciente durante o procedimentoNão produz inconsciênciaNão obtém imobilidadeAs condições psicossomáticas do paciente podem contraindicar aanestesia local.Vários são os métodos que podem induzir a anestesia local:Trauma mecânicoBaixa temperaturaAnoxiaSubstâncias como álcool e fenolAgentes químicos (anestésicos locais).CARACTERÍSTICAS DE UM ANESTÉSICO LOCAL IDEALDeve ser transitório e reversívelNão deve irritar os tecidos vivosDeve ter toxicidade sistêmica pouco significativaDeve ser eficaz em qualquer local de sua aplicaçãoDeve ter pequeno período de latênciaNão deve produzir alergiasDeve ser estérilDeve sofrer biotransformação rápida no organismo.FORMAS ATIVAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS•••••••Os anestésicos locais injetáveis são do grupamento farmacológico aminas.Sua estrutura química é mostrada na Figura 4.1. Sua molécula é formadapor uma extremidade lipofílica, responsável pela sua capacidade de penetrarna bainha de mielina, estrutura rica em lipídios, e em outra extremidadehidrofílica, responsável por sua capacidade de se difundir pelos tecidos, jáque 60% do corpo humano possui água em sua composição (Figura 4.2).Os anestésicos locais que não apresentam a porção hidrofílica não sãoadequados para injeção, pois não se difundem pelos tecidos. É o caso, porexemplo, da benzocaína, que só tem sua aplicação para uso tópico.Os anestésicos locais são classificados como ésteres ou amidas, deacordo com suas ligações químicas.A natureza da ligação é importante para definir inúmeras propriedadesdo anestésico local, incluindo o modo básico de biotransformação.Os anestésicos do tipo ésteres são hidrolisados em solução aquosa emetabolizados pela colinesterase plasmática, sendo eliminados pelos rins.Já os anestésicos do tipo amida são resistentes à hidrólise, sendobiotransformados no fígado e eliminados inalterados pelos rins.CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAISÉsteresÉsteres do ácido benzoicoButacaínaCocaínaBenzocaínaHexilcaínaPiperocaínaTetracaína.Ésteres do ácido paraminobenzoicoCloroprocaína•••••••••ProcaínaPropoxicaína.AmidasArticaínaBupivacaínaDibucaínaEtidocaínaLidocaínaMepivacaínaPrilocaína.Figura 4.1 A. Grupamento éster. B. Grupamento amida.Figura 4.2 A. Fibra nervosa sensitiva: composição da fibra nervosa e feixes dentro de umnervo periférico. B. Propagação saltatória: propagação dos impulsos nervosos em fibrasmielinizadas.Quinolina•••••••••••Centbucridina.FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAISOs anestésicos locais, exceto a cocaína, quando injetados nos tecidos vivosproduzem vasodilatação. Essa vasodilatação pode ocorrer em variadosníveis, que dependem da concentração e da natureza da substância; por issogeralmente se associa ao sal anestésico uma outra substânciavasoconstritora para se contrapor à vasodilatação.Fatores que influenciam o efeito do anestésico localConcentração no local de açãoVelocidade de absorção e distribuição nos tecidosCapacidade de excreçãoVia de administraçãoVascularização do tecido infiltradopH tecidual.Critérios para seleção do sal anestésico “ideal”Duração esperada para o controle da dor maior que o tempo doprocedimentoAceitação, por parte do paciente, do desconforto pós-anestesiaPossibilidade de automutilaçãoSaúde do paciente.Em virtude de os anestésicos locais, na maioria das vezes, produziremvasodilatação, associa-se ao sal anestésico uma outra substância queapresente como efeito desejável a vasoconstrição.A associação de um sal anestésico a um vasoconstritor tem os seguintesobjetivos:••••••Aumentar a duração do efeito anestésico, uma vez que o vasoconstritordiminui a velocidade de absorção do salComo o vasoconstritor diminui o calibre dos vasos sanguíneos nosprocedimentos cirúrgicos, observar-se-á um campo operatório commenor sangramentoReduz a possibilidade de efeitos colaterais.Critérios para seleção do vasoconstritorNecessidade de se obter tempo maior ou menor de anestesiaQuando a hemostasia é necessáriaEscolhe-se também o vasoconstritor de acordo com as condiçõessistêmicas do paciente.CONTEÚDO DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICASProntas para comercialização (tubetes com 1,8 mℓ).Sal anestésicoOs tubetes podem conter qualquer sal anestésico, tanto do grupofarmacológico éster como do tipo amida.Nos dias de hoje, os sais mais utilizados são os do tipo amida (lidocaína,mepivacaína, prilocaína, bupivacaína e articaína).VasoconstritorComo já foi dito, os anestésicos locais, exceto a cocaína, sãovasodilatadores. Como tal característica não é desejada para os anestésicoslocais, é associado ao sal anestésico uma substância vasoconstritora(epinefrina, norepinefrina, levonordefrina, fenilefrina, felipressina etc.), quetem como objetivos diminuir a velocidade de absorção da solução,aumentando o tempo de anestesia, consequentementediminuindo sua••concentração plasmática e a possibilidade de desenvolver doses tóxicas,assim como visa-se obter pouco sangramento e boa hemostasia.Preservativo do vasoconstritorUma vez contendo vasoconstritor é necessário adicionar estabilizadorquímico, porque os vasoconstritores são instáveis quimicamente.Existem vários preservativos, o mais utilizado nos países da América doNorte e da Europa é o bissulfito de sódio, do qual não temos relatos dereações alérgicas.Outro preservativo é o metilparabeno, substância que acreditamos terum potencial maior de produzir alergias.Os autores recomendam que se deve dar preferência a soluçõesanestésicas que contenham o bissulfito de sódio.Cloreto de sódioUtilizado para manter a isotonia da solução com relação aos fluidoscorporais.Água destiladaUsada como veículo de diluição.Serão descritas a seguir, de forma resumida, as principais característicasdos anestésicos locais mais utilizados em Odontologia.ÉSTERESProcaínaUsada como referência para o grupo de toxicidade: considerada = 1Metabolismo: é rapidamente hidrolisada no plasma pela colinesterase(pseudocolinesterase plasmática)••••••••••••••••••••••••De todos os sais anestésicos: é a que possui a maior capacidade devasodilataçãoExcreção: mais de 2% são excretados inalterados na urina e 90% o sãocomo ácido paraminobenzoico e 8% como dietilaminoetanol)pH sem vasoconstritor: 5 a 6,5pH com vasoconstritor: 3,5 a 5,5Início de ação: 6 a 10 minConcentrações ideais: 2 a 4%Meia-vida do anestésico: 1 horaDose máxima: 6,6 mg/kg, com máximo de 400 mg.BenzocaínaUsada apenas topicamentePouca solubilidade em águaPequena absorção para o sistema cardiovascularInadequada para injeçãoInibe a ação antibacteriana das sulfasUsada nas concentrações de 10 a 20%.PropoxicaínaPotência: 7 a 8 (procaína = 1)Toxicidade: 7 a 8 (procaína = 1)Metabolismo: hidrolisada no plasma, e pequena parte no fígadoExcreção: rinsPequena propriedade: vasodilatadorapH: não disponívelInício de ação: 2 a 3 minutosConcentração ideal: 0,4%Meia-vida: não disponívelDose máxima: 6,6 mg/kg, máximo de 400 mg.•••••••••••••••••••••••AMIDASLidocaínaIntrodução: em 1948Potência: 2 (procaína = 1)Toxicidade: 2 (procaína = 1)Metabolismo: fígadoExcreção: rinsPropriedade vasodilatadora: menor que a da procaína e maior do que ada mepivacaína e da prilocaínapH sem vasoconstritor: 6,5pH com vasoconstritor: 5 a 5,5Início da ação: 2 a 3 minConcentração eficaz: 2%Meia-vida: 1,6 por horaDose máxima: 4,4 mg/kg, máximo 300 mg.MepivacaínaPotência: 2 (procaína = 1 e lidocaína = 2)Metabolismo: fígadoExcreção: rinsPropriedade vasodilatadora: muito pequenapH sem vasoconstritor: 4,5pH com vasoconstritor: 3 a 3,5Início de ação: 1,5 a 2 minutosConcentração eficaz: 3% sem vasoconstritor e 2% com vasoconstritorMeia-vida: 1,9 por horaDose máxima: 4,4 mg/kg, com máximo 300 mg.PrilocaínaAltas doses de prilocaína: podem produzir metemoglobinemia•••••••••••••••••••••••Excreção: rinsVasodilatação: produz menor vasodilatação que a lidocaína, porémmaior do que a mepivacaínapH sem vasoconstritor: 4,5pH com vasoconstritor: 3 a 4Início de ação: 2 a 4 minutosConcentração eficaz: 3 a 4%Meia-vida: 1,6 por horaDose máxima: 6 mg/kg, com máximo de 400 mg.ArticaínaPotência: 1,5 vez a 1,9 vez a da procaínaToxicidade: semelhante à da lidocaínaMetabolismo: plasma e fígadoExcreção: rinsPropriedade vasodilatadora: igual à da lidocaínapH com vasoconstritor: 4,6 a 5,4Início de ação: 1 a 3 minutosConcentração ideal: 4%Meia-vida: 1,25 por horaDose máxima: 7 mg/kg, máximo de 500 mg e 5 mg/kg de peso emcrianças de 4 a 12 anos.EtidocaínaPotência: 4 vezes a da lidocaínaToxicidade: 2 vezes mais tóxica do que a lidocaínaMetabolismo: fígadoExcreção: rinsPropriedade vasodilatadora: maior do que a da lidocaína, prilocaína,mepivacaína e menor do que a da procaína•••••••••pH da solução: entre 3 e 4,5, dependentes se tiver vasoconstritor ou nãoInício de ação: 1,5 a 3 minutosConcentração eficaz: 1,5%Meia-vida: 2,6 por horaDose máxima: 8 mg/kg, com máximo de 400 mg.FARMACOLOGIA DOS VASOCONSTRITORESComo sabemos, à exceção da cocaína, os anestésicos locais sãovasodilatadores, trazendo como consequência, à sua administração,aumento da perfusão sanguínea. Este fenômeno acarreta maior absorção doanestésico local, maior possibilidade de sangramento caso haja intervençõescirúrgicas, menor tempo de anestesia e maior possibilidade de o pacientedesenvolver toxicidade devido a um rápido aumento do anestésico nacorrente sanguínea.Para contrapor esses efeitos indesejáveis a indústria associa ao salanestésico uma substância vasoconstritora, que terá as seguintes finalidades:Reduzir o fluxo sanguíneo da regiãoDiminuir a velocidade de absorção do anestésico localAumentar o tempo de anestesiaMelhor hemostasia devido à redução do sangramento no local deadministração dos anestésicos.Nas soluções anestésicas em que são adicionadas substânciasvasoconstritoras obrigatoriamente teremos associado um preservativo ouconservante da estabilidade do vasoconstritor (bissulfito de sódio oumetilparabeno), o que acarretará pH mais ácido para a solução.Os vasoconstritores associados aos sais anestésicos são muito parecidosquimicamente com a epinefrina e com a norepinefrina, mediadores dosistema simpático; suas ações mimetizam as ações dos nervos adrenérgicosquando estimulados, por isso são classificados como substâncias••••••••••••simpatomiméticas ou adrenérgicas. As substâncias simpatomiméticas quepossuem radicais (OH) na terceira e quarta posições do anel aromático sãochamadas de catecóis (ver Figura 4.1).São chamadas de catecolaminas quando possuem um radical amina(NH2) ligado à cadeia alifática lateral. A epinefrina, a norepinefrina e adopamina são catecolaminas naturais do sistema nervoso simpático. Alevonordefrina é uma catecolamina sintética.Os vasoconstritores sem radicais OH na terceira e quarta posições damolécula não são catecóis, porém são aminas, porque têm um radical NH2.Vasoconstritores catecolaminasEpinefrinaNorepinefrinaLevonordefrinaDopamina.Vasoconstritores aminas não catecólicasAnfetaminaMetanfetaminaEfedrinaMefenterminaHidroxianfetaminaMetaraminolMetoxaminaFenilefrina.A felipressina é um análogo da vasopressina (hormônio antidiurético[ADH]).TEORIA DOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS••••••Alquist, em 1948, identificou dois tipos de receptores adrenérgicos,chamados de alfa (a) e beta (b), de acordo com ações inibidoras ou deestimulação de catecolaminas no músculo liso.Principais vasoconstritoresDiscutiremos a seguir as principais características dos vasoconstritores maisutilizados em Odontologia.EpinefrinaA epinefrina está disponível na forma sintética e também é obtida damedula adrenal dos animaisAtua diretamente nos receptores alfa e beta-adrenérgicos, estimulando-osPode promover aumento da frequência cardíaca, do fluxo sanguíneocoronariano e da pressão arterial. Causa também vasoconstriçãoPromove, ainda, broncodilatação e pobre estímulo ao sistema nervosocentralPacientes saudáveis podem receber 0,2 mg de epinefrina por consulta,equivalente a 11 tubetes na concentração de 1:100.000 (esta quantidadede tubetes anestésicos não é utilizada, pois excede as doses máximasrecomendadas de qualquer sal anestésico)Pacientes com deficiência cardiovascular podem receber até 0,04 mg deepinefrina por consulta, na concentração de 1:100.000, equivalente a 2,2tubetes.Vale ressaltar que devemos limitar o uso de vasoconstritores empacientes com comprometimento cardíaco, dentre outros problemassistêmicos; o estado físico do paciente deverá ser determinado medianteclassificação instituída pela Sociedade Americana de Anestesiologistas(ASA), com base em seis classes descritas no Quadro 4.1.•••••Quadro 4.1 Classificaçãodo estado físico pela Sociedade Americanade Anestesiologistas.I Indivíduo saudável normalII Paciente com doença sistêmica leve a moderadaIII Paciente com doença sistêmica grave, que limita aatividade, mas não é incapacitanteIV Paciente com doença sistêmica grave, que limita aatividade e é uma constante ameaça à vidaV Paciente moribundo, cuja sobrevivência não deveultrapassar 24 h, com ou sem uma cirurgiaVI Paciente com morte cerebral, doador de órgãosDose máximaPaciente saudável: 0,2 mg – dose seguraPaciente cardíaco: 0,04 mg – dose seguraDose tóxica: 0,3 ou 0,5 mℓ.O cálculo da quantidade de epinefrina em cada tubete é:Epinefrina 1:1.000 = 1 g em 1.000 mℓ = (emergência médica)1.000 mg em 1.000 mℓ = 1 mg/1 mℓSoluções anestésicas → epinefrina 1:100.0001:100.000 = 1 g em 100.000 mℓ = 1.000 mg em 100.000 mℓ = 0,01 mg/mℓTubete → 1,8 mℓ, logo 0,018 mg de epinefrina/tubetePara cálculo de quantidade de anestésico, leva-se em consideração asdoses máximas de epinefrina e as seguintes condições:Paciente saudável: 0,2 mg por consultaCada tubete (1:100.000): 0,018 mg de epinefrina (0,2 mg ÷ 0,018 =11,11 = 11 tubetes por consulta)••••••••••••••••••••••Paciente ASA III ou ASA IV: 0,04 mg/consulta (0,04 mg ÷ 0,018 = 2,22= 2 tubetes por consulta).NorepinefrinaProdução: nos terminais nervosos do simpáticoMiocárdio: estímuloArtérias coronárias: aumento do fluxo (dilatação) por ação indiretaPressão arterial: aumentoRede vascular: vasoconstriçãoDose máxima: 0,34 mg/consulta para pacientes saudáveisASA III ou IV: 0,14 mg/consulta.LevonordefrinaSintéticoMiocárdio: estímuloArtérias coronárias: aumento do fluxoPressão arterial: aumentoSistema respiratório: broncodilataçãoEfeitos: são mais brandos do que os da epinefrinaDose máxima para qualquer paciente: 1 mg por consulta.Felipressina (octapressina)Sintético análogo ao ADHMiocárdio: ausência de efeitosArtérias coronárias: redução do fluxoRede vascular: vasoconstrição pequenaPressão arterial: praticamente sem alteraçõesDoses máximas em pacientes ASA III ou ASA IV: 0,27 mg +/– 5 tubos0,03 mℓPacientes saudáveis: suportam grandes doses.••••••••••••FenilefrinaSintéticoMiocárdio: pequeno estímuloPressão arterial: aumentoRede vascular: potente vasoconstriçãoSistema respiratório: pequena broncodilataçãoEfeitos: são mais brandos do que os da epinefrinaDose máxima: paciente saudável, 4 mg/consultaPaciente ASA III ou ASA IV: 1,6 mg/consulta.No Quadro 4.2, um resumo das doses máximas dos sais anestésicos e osprincipais vasoconstritores utilizados em Odontologia.É muito comum haver dúvidas sobre quantos tubetes podem serinjetados em cada sessão ou, ainda, se o fator limitante do número detubetes é o anestésico ou o vasoconstritor. Também é variado o número deinformações sobre doses máximas de anestésicos locais em Odontologia,sendo, talvez, essa a razão das dúvidas constantes, ou seja, não temos umaúnica fonte básica de orientação sobre o tema.Para o cálculo correto das doses de anestésicos locais para cada um dospacientes é necessário saber:O peso do pacienteA concentração de cada anestésico nos tubetesA concentração de cada vasoconstritor nos tubetesAs doses máximas para cada um deles em mg/kg (miligramas porquilograma de peso corporal).ANESTÉSICOS LOCAIS E VASOCONSTRITORES |CONCENTRAÇÕES CONTIDAS NAS VÁRIAS MARCASCOMERCIAISA lidocaína é comercializada nas concentrações de 2 e 3%, com epinefrina1:100.000 (Xylocaína® a 2%), lidocaína 100 a 2% (Alphacaine® 100) comepinefrina 1:50.000, lidocaína 50 a 2% (Alphacaine® 50) comnorepinefrina 1:30.000 (Xylestesin® a 2%, Lidostesin® a 3%) e comfenilefrina 1:2.500 (Biocaína® e Novocol®). Também é comercializadasem vasoconstritor (Xylocaína® a 2%, Xylestesin® a 2%, Lidocaína® a2%).Quadro 4.2 Doses máximas de anestésicos locais, concentrações pormililitro, por tubete e por quilo de peso, e de vasoconstritores usadosno Brasil.Anestésicos mg/mℓ mg/tubete mg/kgLidocaína a 2% 20 36 4,4 (máx. 300 mg)*Lidocaína a 3% 30 54 4,4 (máx. 300 mg)*Prilocaína a 3% 30 54 6 (máx. 400 mg)*Mepivacaína a 2% 20 36 4,4 (máx. 300 mg)*Mepivacaína a 3% 30 54 4,4 (máx. 300 mg)*Articaína a 4% 40 72 7 para adulto (máx.500 mg)Bupivacaína a 0,5% 5 9 5 para criança – 1,3(máx. 90 mg)Vasoconstritores mg/mℓ mg/tubete mg/kgEpinefrina (1:50.000) 0,02 0,036 Máxima 0,2 porsessão**Epinefrina (1:100.000) 0,01 0,018 Máxima 0,2 porsessão**Norepinefrina (1:30.000) 0,02 0,036 Máxima 0,34 porsessão**Levonordefrina (1:20.000) 0,05 0,09 Máxima 1 porsessão**Fenilefrina (1:2.500) 0,4 0,72 Máxima 4 porsessão**Felipressina (octapressina) 0,03 UI 0,054 UI Máxima 0,27 UI/mℓpor sessão***Doses máximas consideradas em Odontologia. **Doses máximaspara pacientes saudáveis.A prilocaína apresenta-se na concentração de 3% e com mesmovasoconstritor no Brasil, a felipressina (ou com o nome de fantasia:Octapressin®) a 0,03 UI/mℓ (Biopressin®, Citanest®, Citocaína®, Prilocaína®e Prilonest®).A mepivacaína a 2% está combinada com epinefrina 1:100.000(Scandicaína® e Mepivacaína® – DFL), com norepinefrina 1:30.000(Scandicaína® e Mepivacaína®) e com a levonordefrina 1:20.000(Mepivacaína®). Na concentração de 3% apresenta-se pura, isto é, semvasoconstritor associado (Scandicaína® e Mepivacaína® – DFL).A articaína está disponível na concentração de 4% e associada àepinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 (Septanest®).E, finalmente, a bupivacaína na concentração de 0,5% com epinefrina1:200.000 ou pura, isto é, sem vasoconstritor (Neocaína®).CÁLCULO DE DOSE MÁXIMA LEVANDO EMCONSIDERAÇÃO O SAL ANESTÉSICOPrilocaína a 3%3% = 3 g em 100 mℓ = 3.000 mg em 100 mℓ = 30 mg/mℓTubete tem 1,8 mℓ × 30 mg = 54 mg por tubeteDose máxima de prilocaína para paciente com 70 kg: 6 mg/kg com máximode 400 mg•••••••70 kg × 6 = 420 mg (máximo 400 mg)400 ÷ 54 = 7,4 tubetesNo Quadro 4.3 apresentamos um resumo das características dosprincipais sais anestésicos associados ou não ao vasoconstritor.INTERAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS COM SOLUÇÕESANESTÉSICASInibidores da monoaminoxidase (MAO) e epinefrina: risco dehipertensãoFenotiazinas e epinefrina: são psicotrópicos e podem causar hipotensãoposturalCocaína, epinefrina e anestésicos locais: não devem ser utilizados empacientes sob efeito da cocaína; deve-se adiar por 24 h a consulta.Possibilidade de taquicardia, hipertensão, arritmias e excitabilidadeCimetidina e lidocaína: modificam a biotransformação da lidocaínaSulfonamidas e ésteres: os ésteres inibem a ação bacteriostática dassulfasBetabloqueadores não seletivos e epinefrina: aumentam a possibilidadede hipertensão arterialAntidepressivos tricíclicos e epinefrina: aumentam a atividade dovasoconstritor.Quadro 4.3 Características dos sais anestésicos, associados ou nãoao vasoconstritor.Vasoconstritor Duração da analgesia Dose máximaLidocaína– Pulpar: 5 a 10 minTecidos moles: 60 a 120 min4,4 mg/kg2/IbMáx. absoluto: 300mgEpinefrina (1:50.000) Pulpar: 60 minTecidos moles: 3 a 5 h4,4 mg/kg2/IbMáx. absoluto: 300mgEpinefrina(1:100.000)Pulpar: 60 minTecidos moles: 3 a 5 h4,4 mg/kg2/IbMáx. absoluto: 300mgMepivacaína– Pulpar: média 20 a 40 min(20 min para infiltrações e 40min para bloqueios)Tecidos moles: média 2 a 3 h4,4 mg/kg2/IbMáx. absoluto: 300mgLevonordefrina(1:20.000)Pulpar: 60 a 90 minTecidos moles: média 2 a 5 h4,4 mg/kg2/IbMáx. absoluto: 300mgEpinefrina 1:100.000 Pulpar: 45 a 60 minTecidos moles: 2 a 4 h4,4 mg/kg2/IbMáx. absoluto: 300mgPrilocaína– Pulpar: 10 min parainfiltração e 60 min parabloqueioTecidos moles: 1,5 a 2 hpara infiltração e 2 a 4 hpara bloqueio6 mg/kg2,7/IbMáx. absoluto: 400mgEpinefrina Pulpar: 60 a 90 minTecidos moles: 3 a 8 h6 mg/kg2,7/IbMáx. absoluto: 400mgFelipressina(Octapressin®)Pulpar: 60 minTecidos moles: 2 a 3 hMáximo 0,27 UI/mℓArticaínaa 4%Epinefrina(1:200.000)Pulpar: 220 minTecidos moles: 3 a 6 h7 mg/kg, máximo500 mgEpinefrina(1:100.000)Pulpar: 180 minTecidos moles: 2 a 5 hCrianças menoresde 12 anos, 5 mg/kgMáximo de 500 mgBupivacaína a 0,5%Epinefrina(1:100.000)Pulpar: 90 a 180 minTecidos moles: 4 a 9 h,descrito até 12 h1,3 mg/kg0,6/IbMáximo absoluto: 90mgSEDAÇÃO CONSCIENTEO tratamento odontológico, seja ele clínico ou cirúrgico, sempre despertouo medo e a ansiedade a quem a ele se submete. Isso ocorre em virtude deque no passado o controle da dor e da ansiedade eram rudimentares,estigmatizando o tratamento odontológico.Com a evolução técnica da profissão surgiram os anestésicos locais, quenos dias de hoje, quando utilizados de forma adequada, constituem ummétodo seguro e eficiente de proporcionar o controle da dor, seja duranteuma cirurgia dentoalveolar (extrações de dentes inclusos, cirurgia paraimplantes dentários, freios de língua ou lábio, pequenas lesões, implantesdentários etc.) ou tratamento odontológico clínico.Porém muitos pacientes ainda relatam medo ou fobia ao tratamento; e omanuseio da ansiedade do paciente deve ser bastante considerado notratamento odontológico.Frequentemente os pacientes já estão com dor ou podem estar agitadosou cansados, e estas duas últimas situações reduzem suas disposições delidarem com procedimentos que produzam dor ou estresse.Durante o tratamento odontológico, seja ele clínico ou cirúrgico, astécnicas de anestesia local odontológica e sedação consciente sãoadjuvantes de importância para conforto e segurança do procedimento.Alguns problemas de saúde de ordem médica podem ser exacerbados demodo agudo pela ansiedade ou estresse emocional e físico gerado pelotratamento odontológico, como síncopes ou desmaios, hipertensão arterial,acidente vascular encefálico, problemas cardíacos, convulsões, entre outros.Sedação consciente foi definida pela Associação Americana deOdontologia de 1997 como uma depressão mínima do nível de consciênciado paciente que não afete sua capacidade de respirar automática eindependente e de responder apropriadamente à estimulação e ao comandoverbal, e que é produzida por método farmacológico ou pela combinaçãodeles.As técnicas de anestesia local com sedação consciente pela via venosarequerem uma equipe multiprofissional composta de médicosanestesiologistas, cirurgião bucomaxilofacial (ou cirurgião-dentistatreinado) e auxiliares treinados para tal procedimento, bem como oambiente operatório deve estar equipado adequadamente com aparelhagemprópria, como balas de oxigênio a 100%, oxímetro (aparelho que mede aconcentração de oxigênio no sangue), monitor cardíaco (aparelho deeletrocardiograma) e material e fármacos emergenciais adequados.•••••As técnicas de anestesias locais com sedação consciente pela via venosasão bastante seguras.Saúde, idade, tempo operatório e grau de ansiedade são fatoresavaliados para o sucesso da técnica. Em geral o medicamento mais utilizadoé o midazolam, que pode vir ou não associado a analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos, dependendo da indicação.Os exames em geral necessários para avaliação do paciente são: desangue (hemograma completo), de urina (EAS), eletrocardiograma e riscocardiológico cirúrgico.Os pacientes submetidos à anestesia local odontológica com sedaçãoconsciente venosa podem se beneficiar com sonolência durante osprocedimentos, porém seus reflexos e consciência não são removidos e senecessário pode ser obtida amnésia do período transoperatório.A anestesia local odontológica com sedação consciente venosa ouinalatória já vem sendo utilizada há muitos anos em países como os EUA, oCanadá e países da Europa.Objetivos da sedação conscienteDiminuir a ansiedade e o medo sem provocar sonolência excessivaAmnésia do período transoperatórioManter cooperação do pacienteReduzir reflexos indesejáveisPotencializar o efeito anestésico.Sedativos benzodiazepínicos por via oralOs principais sedativos benzoadiazepínicos são apresentados no Quadro4.4.Sedação consciente venosaMidazolam•••••••Benzodiazepínico de curta duração, hidrossolúvel, não é doloroso, nemirritante. Principais características:Ação e eliminação rápidas e grande potênciaPromove sedação, relaxamento, quebra da ansiedade e amnésiaPode ser revertido com flumazenilDose: 0,3 a 0,5 mg/kg.Meperidina (dolantina)Surgiu em 1939Opioide analgésicoDose: 0,5 a 2 mg/kg. Apresenta-se em ampolas de 100 mg/2 mℓ.Quadro 4.4 Benzodiazepínicos.Nome genérico Nome comercial Apresentação Dose usualBromazepam Lexotan® Comp. 3 e 6 mg 0,05 a 0,1 mg/kgoralDiazepam Valium® Comp. 5 e 10mg; amp. 10 mg0,2 a 0,5 mg/kgIV e oralMidazolam Dormonid® Comp. 15 mg;amp. 5 e 15 mg0,05 a 0,15mg/kg IV e oralLorazepam Lorax® Comp. 1 e 2 mg 0,03 a 0,05mg/kg IV e oralAlprazolam Frontal® Comp. 0,25 e 0,5mg0,01 a 0,02mg/kg oralIV: via intravenosa.Sedação consciente inalatóriaDurante os últimos 150 anos vários agentes inalatórios têm sido utilizadosna prática de anestesiologia, dentre eles o éter, o clorofórmio, gradualmentesubstituídos por outros mais eficazes.•••••••O óxido nitroso (N2O), o primeiro desses agentes a ser utilizado paraalívio da dor e da ansiedade, ainda é o mais utilizado para analgesia emOdontologia.A seguir serão enumeradas de forma sucinta as etapas para utilização doóxido nitroso/oxigênio. Devemos ressaltar que qualquer técnica de sedaçãoconsciente deve ser realizada por profissionais treinados e com o ambientecirúrgico devidamente equipado, como referimos anteriormente.RecomendaçõesEstabelecer um fluxo de 6 ℓ /min de 100% de oxigênio e instalar amáscara nasal no pacienteAdaptar o fluxo de gás enquanto o paciente respira oxigênio a 100%Administrar óxido nitroso na concentração de 20%Gradualmente aumentar a concentração de óxido nitroso de 10 em 10%a cada 60 segundos, até se atingir o nível de sedação adequado, que nagrande maioria das vezes situa-se entre 30 e 40% na mistura comoxigênioPode-se diminuir a concentração de óxido nitroso durante o tratamento,se necessárioAo término do tratamento, retira-se o óxido nitroso da mistura gasosa,mantendo-se oxigênio a 100% durante 3 a 5 minutos ou até que opaciente não se apresente mais sedado.De fato, a sedação consciente inalatória é muito utilizada nos paísesdesenvolvidos, principalmente em odontopediatria e nas dosesrecomendadas. Não se trata de anestesia geral, pois o paciente permanececolaborativo e com seus reflexos de proteção mantidos.EXIGÊNCIAS CLÍNICAS PARA ANESTESIA LOCALEsterilização do equipamento••••Escolha da agulhaPreparo da seringaRefluxo (aspiração) e injeção lentaObservação das bolhas de gás.Os anestésicos locais podem ser acondicionados em caixas de papel oucaixas plásticas contendo aproximadamente 100 unidades; ou ainda emrecipientes com 10 unidades seladas denominadas blisters.Independentemente da forma de acondicionamento, esses tubetes nãoapresentam a superfície externa estéril, devendo ser preparados para o uso.Para realizar a desinfecção da superfície externa do tubete, aconselha-sefricção com gaze embebida em álcool etílico a 70%. É importante lembrarque os tubetes anestésicos não podem ser colocados em estufa ou autoclave,pois é possível que os seus selos não suportem exposição a temperaturasextremas e os vasopressores termolábeis sejam destruídos nesse processo deesterilização.No que diz respeito à escolha da agulha, o mais importante é que seucomprimento – agulha de 2,5 cm ou longa, de 3,5 cm – seja escolhido deacordo com a técnica anestésica (Figuras 4.3 e 4.4).É importante que durante a penetração da agulha nos tecidos bucais,pelo menos 1/3 dela fique de fora, pois caso ocorra alguma fratura, suaretirada é simples.O calibre da agulha é o diâmetro da luz da agulha, quanto maior onúmero, menor o diâmetro da luz. O ideal é trabalhar com diâmetros 25, 27e 30, para quenão atrapalhe o refluxo sanguíneo, caso haja. As agulhasdevem ser de aço inox.Devem ser usadas agulhas longas, finas e descartáveis, e o bisel daagulha deve ser virado para o periósteo, trazendo o tecido de encontro àagulha.Com relação à seringa, o importante é que ela seja capaz de permitir orefluxo sanguíneo ou a aspiração (Figuras 4.5 a 4.7).Com frequência observa-se uma pequena bolha de aproximadamente 1 a2 mm de diâmetro no tubete anestésico. Esta bolha é composta de gásnitrogênio, foi inserida no tubete, durante sua fabricação, para impedir oaprisionamento de oxigênio, que seria destrutivo ao vasoconstritor. Apresença de uma grande bolha no tubete pode indicar extrusão da rolhaprovocada, por exemplo, pelo congelamento do anestésico; neste caso,deve-se desprezar o tubete.Figura 4.3 Agulha curta.Figura 4.4 Agulha longa.Figura 4.5 Seringa do tipo carpule (aspiração).Figura 4.6 Seringa do tipo carpule (refluxo).Figura 4.7 Seringa carpule com refluxo. Uma projeção metálica no interior da carpuledeprime o diafragma e direciona a agulha para dentro do tubete.ANESTESIA TÓPICA PARA PRÉ-INJEÇÃODevemos, sempre que possível, distender a área a ser anestesiadatopicamente. Secar a área com um dos lados do cotonete estéril e aplicaranestésico tópico com o outro lado, fazendo fricção. Pode-se tambémutilizar gaze estéril para secar e aplicar o anestésico tópico.Os anestésicos tópicos em spray devem ser evitados, pois o controle daquantidade aplicada é muito difícil, aumentando as chances desuperdosagem.TÉCNICAS ANESTÉSICASPara realizar anestesias locais em Odontologia é necessário que oprofissional possua conhecimentos amplos da anatomia regional da face.O conhecimento da anatomia óssea, por meio de seus pontos de reparo,serve de guia para localizar e depositar a solução anestésica o mais próximopossível de um nervo, ou junto à superfície óssea na qual transitam osfiletes nervosos que se deseja anestesiar. Deve-se ter o conhecimento dadensidade óssea das várias regiões dos maxilares, pois em algumas técnicasé necessária a penetração da solução anestésica através delas. Torna-se derelevante importância o conhecimento também de neuroanatomia,principalmente do nervo trigêmeo e suas três subdivisões: os nervosoftálmico, maxilar e mandibular (Figura 4.8).Além disso, importa conhecer todos os músculos, ligamentos e adisposição anatômica dos sistemas vascular arterial e venoso da face,evitando assim transtornos como dor, miosites, fraturas de agulha,hemorragias e injeções intravenosas dos anestésicos.Com base na anatomia topográfica regional foram desenvolvidas astécnicas anestésicas, que apresentam particularidades importantes a seremobservadas para que se possa atingir áreas anatômicas favoráveis à injeçãoanestésica, respeitando a integridade tecidual e obtendo eficiente efeitoanestésico.••••Figura 4.8 Divisões do nervo trigêmeo.PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA A ANESTESIA LOCALAntissepsia da mucosa na área de puntura da agulha (opcional)Observar clinicamente, mediante palpação, os pontos de reparoanatômicosFazer uso de anestésico tópico (pode ser aplicado com cotoneteesterilizado ou gaze estéril)Distensão da mucosa na região da puntura, para que a agulha não desvieda mucosa e a penetração seja a mais indolor possível. Durante arealização de diversas técnicas anestésicas locais maxilares emandibulares, torna-se necessária a palpação digital de pontos de reparopara a introdução da agulha. Os autores recomendam que, após a••••••identificação desses pontos de reparo, o profissional utilize afastadorescirúrgicos do tipo Minessota para retrair os tecidos e faciltar apenetração da agulha, evitando dessa forma acidentes perfurocortantescom o profissional durante a injeção anestésicaEmpunhadura adequada da seringaPosição ergonômica adequada do operadorA penetração nos tecidos e a retirada da agulha deverão ser feitas emuma única direção, de forma a não desenvolver pressões de lateralidade.Se for necessário a injeção em mais de uma direção, devemos retornar aagulha em sua posição inicial e então introduzi-la novamente em suanova direçãoO bisel da agulha deverá estar voltado para o tecido ósseo (Figura 4.9)A injeção da solução anestésica deverá ser lenta, utilizando-se seringaanestésica que permita a realização de aspiração ou refluxo (Figuras 4.5a 4.7)Durante toda a injeção o profissional deve manter-se atento a qualquerpossível reação do paciente, interrompendo de imediato a anestesia eestipulando, se necessário, tratamento imediato das alterações.Figura 4.9 O bisel da agulha deverá estar voltado para o osso. A. Posição incorreta,observar lesão do periósteo. B. Posição correta do bisel.Existem vários métodos para se obter alívio da dor com anestésicoslocais. O local da infiltração da substância em relação à área de intervençãodetermina o tipo de injeção administrada. Pode-se dividir em três principaiscategorias: infiltração local, bloqueio de campo e bloqueio de nervo.Infiltração localPequenas terminações nervosas são infiltradas estritamente na área em queserá realizado o tratamento odontológico.Bloqueio de campoA solução anestésica é infiltrada próximo a ramos terminais maiores, deforma a que a área anestesiada será circunscrita, para evitar a passagem doimpulso nervoso do elemento dental em questão para o sistema nervosocentral (SNC). Alguns autores denominam esta técnica como infiltrativa ousupraperiosteal. Injeções maxilares administradas acima do ápice de um•••••••••••dente a ser tratado são apropriadamente denominadas bloqueio de campo.Tecnicamente a injeção designada em Odontologia de infiltração local é umbloqueio de campo, pois a solução anestésica é depositada no ápice ouacima de um dente a ser tratado, sendo assim anestesiados por esta técnicaos ramos nervosos terminais pulpares e os tecidos moles posteriores à áreada injeção.Bloqueio do nervoO anestésico local é depositado próximo a um tronco nervoso principal,geralmente distante do local de intervenção. Anestesias do nervo alveolarinferior e alveolar superior posterior são exemplos dessa técnica.Podemos distinguir entre bloqueio de campo e bloqueio de nervo pelaárea a ser anestesiada. Em geral o bloqueio de campo é mais circunscrito,envolvendo tecidos de um ou dois dentes e os tecidos imediatamente aoredor, enquanto os bloqueios de nervo envolvem uma área de maiorextensão.TÉCNICAS DE INJEÇÃO MAXILARInjeção supraperiostealInjeção no ligamento periodontalInjeção intraósseaInjeção intrasseptalBloqueio do nervo alveolar superior posteriorBloqueio do nervo alveolar superior médioBloqueio do nervo alveolar superior anteriorBloqueio do nervo infraorbitalBloqueio do nervo palatino maiorBloqueio do nervo nasopalatinoBloqueio do nervo maxilar (segunda divisão do nervo trigêmeo).•••••••Injeção supraperiostealEsta técnica está indicada para protocolos de tratamento limitados a umaárea relativamente circunscrita, podendo envolver poucos dentes e tecidosmoles adjacentes. É a técnica mais utilizada para anestesia pulpar dosdentes maxilares. O sucesso da técnica de injeção supraperiosteal dependeda difusão anestésica através do periósteo e estruturas ósseas adjacentespara entrar em contato com as terminações nervosas locais, apresentandoassim melhor eficácia em osso poroso, como a maxila, do que em ossoscompactos, como a mandíbula. Esta técnica está contraindicada nos casosde infecções agudas e inflamações na área da injeção.Outros autores também denominam de infiltração local ou injeçãoparaperiosteal (Figura 4.10).Nervos anestesiadosRamos terminais principais do plexo dentário.Áreas anestesiadasEstruturas inervadas pelos ramos terminais principais – polpa, áreasradiculares, periósteo bucal, tecido conjuntivo e mucosa.TécnicaRecomenda-se o uso de agulhas de calibre no 25 ou 27Levantar o lábio e tensionar o tecidoSecar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésicotópicoIntroduzir a agulha na prega mucojugal acima do ápice do dente a seranestesiadoOrientar o bisel da agulha voltado para a superfície ósseaIntroduzir a agulha lentamente e em uma única direção até que atinja aregião apical ou supra-apical do elemento dental a ser anestesiadoInjetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) naquantidade de aproximadamente 0,6 mℓ ou 1/3 do tubete anestésico••Retirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Figura 4.10 Anestesia infiltrativa em maxila.Sinais e sintomasO paciente apresentará sensação de dormência na área da administração eausência de dor durante o tratamento.Injeção do ligamento periodontal (intraligamentar)Recomendada para auxiliar outras técnicas ou em casos de tratamentoslimitados, podendo ser realizada na maxila ou mandíbula. Seringasespeciais foram desenvolvidas para permitir que a solução seja injetada dotubete sob pressão elevada, mas podemos utilizá-la com carpuleconvencional, tomando-se cuidado para não realizar pressão excessiva paranão ocorrer quebra da agulha ou do tubete anestésico de vidro.A agulha deverá ser introduzida através do sulco gengival e ligamentoperiodontal e, então, injeta-se sob pressão pequena quantidade da soluçãoanestésica (Figura 4.11).Figura 4.11 Anestesia intraligamentar.Resultados de estudos mostram que pode haver extrusão de dentes,causada pela aplicação de pressão excessiva e, principalmente, grandesquantidades exageradas de solução anestésica.Injeção intraósseaEsta técnica é pouco utilizada por ser um procedimento com possibilidadede quebra da agulha e que causa geralmente um desconforto pós-anestésico.Para realizar esta técnica é necessário que os tecidos molessobrejacentes aos ápices das raízes sejam anestesiados por métodosubmucoso ou supraperiosteal. Faz-se então incisão através dos tecidosanestesiados até o periósteo, realiza-se abertura intraóssea com emprego debrocas ou trépanos, e introduz-se uma agulha de calibre no 23 na aberturaóssea realizada. A solução anestésica é depositada lentamente, não sedevendo inserir a agulha com força para vencer qualquer barreira óssea.Injeção intrasseptalÉ uma variação da técnica intraóssea, recomendada basicamente paratécnicas cirúrgicas periodontais. Uma agulha de calibre no 23 ou 25 épressionada delicadamente no osso intrasseptal. A solução é então injetadasob pressão no osso esponjoso e então reabsorvida pela região dopericemento e nervo apical. É necessário que a membrana mucosa estejaanestesiada antes da introdução intrasseptal da agulha.Bloqueio do nervo alveolar superior posterior (ASP)É uma técnica muito utilizada em Odontologia por possuir altos índices desucesso. Quando utilizada para anestesia pulpar, o bloqueio do nervo ASP éeficaz para o terceiro, o segundo e o primeiro molar. Como a raizmesiovestibular do primeiro molar é inervada pelo alveolar superior médio,torna-se então necessária uma segunda injeção supraperiosteal para que elaseja anestesiada efetivamente.O risco de complicação também deve ser considerado quando se realizaa técnica ASP. A penetração da agulha muito distalmente poderá produzir aformação de hematoma local, devendo-se considerar sempre o tamanho dopaciente para se analisar a quantidade de penetração nos tecidos moles.Deve-se sempre realizar aspiração ou refluxo durante esta injeçãoanestésica, a fim de evitar injeção intravascular inadvertida.Esta técnica também é denominada como bloqueio da tuberosidadebaixa.Nervo anestesiadoNervo alveolar superior posterior.••••••••••••Áreas anestesiadasMolares superiores, com exceção da raiz mesiovestibular do primeiromolar; também são anestesiados o tecido periodontal, o osso, o periósteo, otecido conjuntivo e a membrana mucosa vestibular adjacente à região.TécnicaRecomenda-se agulha curta de calibre no 25, podendo-se também disporde agulha de calibre no 27, por ser mais comumente encontradaAfastar a bochecha do paciente do lado que será anestesiado. Para aanestesia do lado direito, o operador deverá colocar-se ao lado direito dopaciente; para a anestesia do lado esquerdo, o operador posiciona-se aolado direito do paciente e o seu braço esquerdo é passado sobre a cabeçado paciente, de modo que a área possa ser palpada com o indicadoresquerdoO paciente deverá estar posicionado de modo que o plano oclusal daarcada superior forme um ângulo de 45° com o soloSecar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoÁrea de introdução é a prega mucojugal acima do segundo molarmaxilar (Figura 4.12)Bisel da agulha voltado para a superfície ósseaTensionar os tecidos no local da injeçãoIntroduz-se a agulha avançando lentamente para cima, para dentro epara trás em um só movimento, formando um ângulo de 45° com oplano oclusalA profundidade da injeção da agulha é de aproximadamente 16 mm(adulto de tamanho normal)Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) naquantidade de aproximadamente 0,9 a 1,8 mℓ de solução anestésicaRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Figura 4.12 Anestesia do nervo alveolar superior posterior.Sinais e sintomasO paciente tem dificuldades em relatar sintomas de anestesia local, aeficácia da anestesia é aferida por meio de ausência de dor durante otratamento.Bloqueio do nervo alveolar superior médio (ASM)Este tipo de anestesia tem uma utilidade clínica limitada, pelo fato de onervo alveolar superior médio estar presente em apenas 28% da população.Nervo anestesiadoAlveolar superior médio.•••••••••Áreas anestesiadasPrimeiro e segundo pré-molares, raiz mesiovestibular do primeiro molarsuperior, tecidos periodontais, osso, periósteo e mucosa vestibular adjacenteà região anestesiada.TécnicaRecomenda-se uso de agulha curta de calibre no 25 ou 27Área de puntura da agulha na prega mucojugal acima do segundo pré-molar superiorSecar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoBisel da agulha voltado para a superfície ósseaIntroduzir a agulha até que a mesma alcance o ápice do segundo pré-molar superior (Figura 4.13)Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) naquantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2 mℓ de solução anestésicaRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Sinais e sintomasParestesia do lábio superior e ausência de dor durante o tratamento.••••••••Figura 4.13 Anestesia do nervo alveolar superior médio.Bloqueio do nervo alveolar superior anterior (ASA)Este tipo de anestesia tem uma utilidade clínica indicada paraprocedimentos que envolvam dentes anteriores maxilares (incisivo central,incisivo lateral e canino).Nervo anestesiadoAlveolar superior anterior.Áreas anestesiadasIncisivo central, incisivo lateral e canino, maxilar, tecidos periodontais,osso, periósteo, mucosa vestibular adjacente à região anestesiada e lábiosuperior.TécnicaRecomenda-se o uso de agulha curta de calibre no 25 ou 27Área de puntura da agulha na prega mucojugal acima do canino superiorSecar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoBisel da agulha voltado para a superfície ósseaIntroduzir a agulha até que alcance uma posição acima do ápice docanino superior (Figura 4.14)Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) naquantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2 mℓ de solução anestésicaRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Sinais e sintomasParestesia do lábio superior e ausência de dor durante a manipulação daregião de incisivos e caninos superiores.Figura 4.14 Anestesia do nervo alveolar superior anterior.Bloqueio do nervo infraorbitalO nervo infraorbital é o ramo terminal do nervo maxilar superior, quecaminha em direção à face, depois de percorrer o canal infraorbital, de ondesaem seus ramos alveolares médio e anterior. O nervo infraorbitalemergepelo forame de mesmo nome e divide-se em ramos palpebral inferior, nasallateral e labial superior (Figura 4.15).Esta técnica, apesar de menos utilizada pelos profissionais da área deOdontologia, devido provavelmente à menor experiência com ela, mostra-se uma técnica extremamente segura e eficaz. O bloqueio do nervoinfraorbital produz anestesia pulpar e dos tecidos moles bucais, desde oincisivo central superior até os pré-molares, em cerca de 72% dos pacientes(Mallamed). Para que ocorra o bloqueio de todos os ramos mencionados énecessário que a solução anestésica seja depositada na entrada do forameinfraorbital e caminhe para o seu interior, anestesiando desta forma osramos alveolar superior anterior e médio. Quando a solução não penetradentro do canal infraorbital ocorre bloqueio apenas dos ramos nervososterminais do nervo infraorbital (palpebral inferior, nasal lateral e labialsuperior), dando a sensação de anestesia dos tecidos moles locais, porémsem o bloqueio pulpar dos incisivos, canino e pré-molares.Figura 4.15 Nervo infraorbital.Para a injeção infraorbital há duas formas de abordagem: pela técnicaintrabucal e pela técnica extrabucal, sendo a última pouco utilizada emOdontologia pelas desvantagens da realização de penetração cutânea e porser uma técnica mais dolorida e traumática para o paciente. A técnica••intrabucal é mais simples para os propósitos odontológicos e será descrita aseguir.O bloqueio do nervo infraorbital está indicado para os casos deprocedimentos odontológicos que envolvam os dentes e tecidos locais, noscasos de infecções localizadas na região maxilar como forma de umbloqueio mais distante e quando as injeções supraperiosteais locais foramineficazes devido a um osso cortical extremamente denso. Deve-se semprelevar em consideração a possibilidade de superposição da inervação ou de amesma cruzar a linha média, sendo necessário bloqueio complementarcontralateral.Nervos anestesiadosNervos alveolar superior anterior, alveolar superior médio e infraorbital(ramos palpebral superior, nasal lateral e labial superior).Áreas anestesiadasIncisivo central, incisivo lateral, canino, primeiro e segundo pré-molares eraiz mesiovestibular do primeiro molar superior; tecido gengival vestibular;periósteo; osso alveolar da região; pálpebra inferior, asa do nariz e lábiosuperior.TécnicaPaciente colocado na cadeira de modo que seu plano oclusal forme 45°com o plano horizontal (solo)Localização do forame infraorbital. Para a localização do forameinfraorbital existem algumas técnicas conhecidas. O paciente deve estarolhando para frente enquanto palpamos a região do rebordo infraorbital.Uma linha reta imaginária é traçada verticalmente, passando pelo centropupilar, forame infraorbital, pré-molares e forame mentoniano. Quandoo rebordo infraorbital é palpado pode-se observar uma saliência, quecorresponde à sutura maxilozigomática; deslizando o indicador•••••••aproximadamente 1 cm para baixo, comprimindo suavemente ostecidos, observaremos uma depressão rasa, onde está localizado oforame infraorbital. Para certificar-se da localização adequada, apliqueuma pressão local e sinta os contornos do forame infraorbital. Nestemomento o paciente terá uma pequena sensibilidade quando o foramefor palpadoRecomenda-se a utilização de agulha longa calibre no 25Local de penetração da agulha. A agulha poderá ser introduzida naaltura da prega mucojugal, acima de qualquer dente, desde o segundopré-molar superior até o incisivo central superior. O trajeto a serorientado deverá ser sempre em direção ao forame infraorbital que foiidentificado. Aconselha-se a puntura da agulha em direção ao primeiropré-molar, visto ser esta região a que proporciona o menor trajeto até aárea-alvoSecar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoPontos de reparo: os pontos de reparo para esta técnica são pregamucojugal, incisura infraorbital e forame infraorbitalPosição do profissional: para o bloqueio do nervo infraorbital direito ouesquerdo, o profissional manidestro deve assumir a posição 10 horas nafrente do paciente ou voltado para o mesmo lado do paciente. Palpa-se oforame infraorbital com o dedo indicador e afasta-se o lábio superior dopaciente com o dedo polegar, tensionando-se os tecidos e expondo aprega mucojugalIntroduz-se a agulha na prega mucojugal, sobre o primeiro pré-molarsuperior, com o bisel da agulha voltado para o ossoAvance a agulha lentamente até que toque suavemente o osso, sendo oponto de contato a borda superior do forame infraorbital e aprofundidade de penetração da agulha de aproximadamente 16 mm(Figura 4.16)•••■■•A agulha deverá ser mantida paralela ao longo eixo do dente enquanto éavançada para evitar contato prematuro com o osso. Caso ocorra talproblema, deve-se recuar a agulha e introduzi-la na direção corretaInjetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) naquantidade de aproximadamente 0,9 a 1,2 mℓ de solução anestésicaRetirar a agulha cuidadosamente. O bloqueio do nervo infraorbital paraproduzir anestesia dos tecidos moles do lábio superior, pálpebra inferiore asa do nariz está completo com a injeção do anestésico apenas nasaída do forame; porém, para conseguir-se o bloqueio dos nervosalveolar superior médio e anterior, é necessário realizar as seguintesmanobras:Manter pressão firme com o dedo sobre o local da injeção de formaa aumentar a difusão da solução anestésica para o forameinfraorbitalManter a pressão digital direta sobre o local da injeção durante 1 a 2minutos após a aplicação do anestésicoAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Figura 4.16 Anestesia do nervo infraorbital.Sinais e sintomasPaciente relata anestesia, mediante a sensação de dormência do lábiosuperior, pálpebra inferior e asa do nariz. Anestesia dos dentes maxilares(incisivos até a raiz mesiovestibular do primeiro molar), osso, periósteo emucosa vestibular do lado anestesiado.A possibilidade de complicações pode ocorrer, nos casos de penetraçãoinsuficiente ou exagerada da agulha. Quando a penetração da agulha torna-se insuficiente, pode não haver a penetração da solução anestésica nointerior do canal infraorbital e, consequentemente, a inadequada anestesiapulpar dos dentes maxilares da região. Nos casos de penetração excessivada agulha pode ocorrer a difusão do anestésico para o interior da cavidadeorbital, ocorrendo assim a paralisia de nervos motores extrínsecos do olho.Este tipo de complicação, apesar de pouco frequente e geralmente nãotrazer sequelas, representa uma experiência bastante traumática para opaciente.Outro tipo de complicação pode ser a formação de hematoma local porlesão vascular causada por traumatismo durante a penetração da agulha.Bloqueio do nervo palatino maiorA anestesia da porção posterior do palato duro é necessária paraprocedimentos odontológicos que envolvam a manipulação dos tecidospalatinos, como exemplo, as exodontias. Outro nome utilizado para estatécnica é o bloqueio do nervo palatino anterior.As injeções na região palatina são procedimentos traumáticos paramuitos pacientes, sendo imperativo que o profissional utilize técnicas paraque este procedimento torne-se o mais atraumático possível e diminua odesconforto do paciente. A anestesia tópica eficaz é o primeiro passo parauma técnica indolor, e deve ser realizada de forma a que o anestésico tópicopermaneça em contato com a mucosa por no mínimo dois minutos. Outramanobra é a utilização da compressão local antes, durante e depois dainjeção da solução anestésica, que pode ser obtida com a utilização decotonete (o mesmo utilizado para a anestesia tópica). O cotonete deve serpressionado firmemente, o suficiente para produzir uma leve isquemia dostecidos palatinos. Apoio firme da mão durante a injeção leva a um melhorcontrole sobre a agulha, associado também a uma injeção da soluçãoanestésica lentamente, o que deve ser realizado em qualquerprocedimentoanestésico. Deve-se injetar pequena quantidade de solução anestésica, a fimde evitar isquemia local.••••••••••Nervo anestesiadoNervo palatino maior (Figura 4.17).Áreas anestesiadasPorção posterior do palato duro e tecidos moles sobrejacentes, limitando-seanteriormente à área do primeiro pré-molar e medialmente pela linha média.TécnicaRecomenda-se a utilização de agulha curta calibre no 27Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópicoPonto de reparo: forame palatino maior e junção do processo alveolarmaxilar e osso palatinoÁrea de introdução da agulha: região do forame palatino maior; oforame palatino maior fica localizado entre os segundos e terceirosmolares superiores, aproximadamente a 1 cm da margem gengivalpalatina, no sentido da linha média (ver Figura 4.17)Posicionar a agulha de forma a que faça um ângulo reto com a regiãopalatina; para isto é importante que o corpo da seringa estejadirecionado do lado oposto ao que será anestesiadoIntroduzir a agulha lentamente na profundidade média de 4 mmBisel orientado em direção aos tecidos palatinosInjeta-se a solução lentamente na quantidade de 0,25 a 0,5 m ℓ deanestésicoRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Sinais e sintomasSensação de torpor na região do palato, porém para a avaliação objetiva dosucesso anestésico é necessária a manipulação local.Figura 4.17 Anestesia do nervo palatino maior.Complicações importantes associadas a esta técnica anestésica sãoisquemia e necrose dos tecidos moles palatinos, causadas geralmente peloexcesso de solução anestésica injetada ou também por soluções comconcentrações altas de vasoconstritor.Bloqueio do nervo nasopalatinoPode ser também denominado de bloqueio do nervo incisivo ou bloqueio donervo esfenopalatino. Esta técnica está indicada quando da necessidade demanipulação dos tecidos palatinos da região anterior maxilar durantetratamentos odontológicos, como nas exodontias.Nervos anestesiadosNervos nasopalatinos bilaterais (Figura 4.18).Figura 4.18 Nervo palatino maior e nervo nasopalatino.•••••Figura 4.19 A puntura inicial da agulha para a anestesia do nervo nasopalatino deverá serrealizada lateralmente à papila incisiva.Figura 4.20 Anestesia do nervo nasopalatino. A agulha é introduzida na papila incisiva.Áreas anestesiadasPorção anterior do palato duro desde a face medial do primeiro pré-molarsuperior esquerdo ao primeiro pré-molar superior direito.TécnicaRecomenda-se agulha curta calibre no 27Pontos de reparo: papila incisiva e incisivos centrais superioresPosicionar o paciente de forma a que fique com a boca bem aberta e acabeça ligeiramente inclinada para trás, para melhor visualização dapapila incisivaSecar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópico. Pode-se também,nesta técnica, utilizar a compressão local mencionada na técnica dobloqueio do nervo palatino maiorA área de introdução inicial é a mucosa palatina imediatamente lateral àpapila incisiva. Esta área é menos sensível que a região da papila•••••incisiva, e esta manobra visa à promoção de uma leve isquemia local,com o objetivo de diminuir a dor durante a inserção da agulha (Figura4.19)Introduzir a agulha lateralmente à papila incisiva, depositar umapequena quantidade de anestésico, remover a agulha e observar aisquemia na região da papila incisiva. Reintroduzir imediatamente aagulha, agora direcionada para a papila incisiva. A agulha deverápenetrar formando um ângulo de aproximadamente 45° em direção àpapila palatina (Figura 4.20)Penetrar a agulha na profundidade de 5 mmInjetar lentamente uma pequena quantidade de solução anestésicaRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Sinais e sintomasSensação de torpor na região anterior do palato pelo paciente e ausência desensibilidade dolorosa durante o tratamento.Nesta técnica podem também ocorrer isquemia e necrose dos tecidosmoles da região anterior do palato, causadas pelo excesso de soluçãoanestésica injetada ou soluções com concentrações altas de vasoconstritor.Bloqueio do nervo maxilarO bloqueio do nervo maxilar ou segunda divisão do trigêmeo é um métodoeficaz para produzir anestesia profunda de toda uma hemimaxila. Torna-seútil em procedimentos que envolvam a manipulação de todo um quadrantemaxilar, nos casos de cirurgias extensas, quando uma infecção local ououtras condições patológicas tornam inexequível a realização de bloqueiodos ramos terminais maxilares ou também com finalidade de diagnóstico deneuralgia da segunda divisão do nervo trigêmeo.•••••••Esta técnica pode ser realizada pela via intra ou extrabucal. Pela viaintrabucal, o nervo maxilar pode ser abordado mediante a técnica datuberosidade alta (acesso pelo alto da tuberosidade maxilar) ou pelo canalpalatino maior. A técnica extrabucal faz-se por via transcutânea em umponto acima da chanfradura mandibular e abaixo da porção mediana doarco zigomático, alcançando o nervo em sua saída do crânio pelo forameredondo.Nervos anestesiadosO nervo maxilar e todas as suas divisões periféricas em relação ao local dainjeção.Áreas anestesiadasRegiões temporal anterior e zigomática; pálpebra inferior; asa do nariz;lábio superior; dentes superiores da hemimaxila; osso alveolar e estruturasadjacentes; palatos duro e mole; tonsila; parte da faringe; septo e assoalhonasal.Técnica da tuberosidade altaRecomenda-se o uso de agulha longa de calibre no 25Área de puntura da agulha na altura da prega mucojugal acima da facedistal do segundo molar superior, sendo a área-alvo da anestesia o nervomaxilar no ponto onde ele atravessa a fossa pterigopalatinaBisel voltado para o ossoTensionar os tecidos no local da injeçãoSecar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoIntroduz-se a agulha avançando lentamente para cima, para dentro epara trás em um só movimento, formando um ângulo de 45° com oplano oclusalA profundidade da injeção da agulha é de aproximadamente 30 mm(não se deve encontrar resistência à penetração da agulha) (Figura 4.21)•••••••••••••••Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) naquantidade de aproximadamente 1,8 mℓ de solução anestésicaRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Técnica pelo canal palatino maiorRecomenda-se utilização de agulha longa calibre no 25Área de introdução da agulha: tecidos moles da região do foramepalatino maiorA área-alvo é o nervo maxilar no ponto em que atravessa a fossapterigopalatina, sendo que a agulha deverá atravessar o canal palatinomaior para alcançar a fossa pterigopalatinaBisel da agulha voltado para os tecidos moles palatinosMedir o comprimento de uma agulha longa desde a ponta até o canhão(aproximadamente 32 mm)Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com a boca aberta e a cabeçadistendida para posterior, a fim de evidenciar adequadamente a regiãoposterior do palatoLocalizar o forame palatino maior (mesma técnica descrita para aanestesia do nervo palatino maior)Secar a mucosa palatina e aplicar anestésico tópicoPosicionar a agulha de forma a que faça um ângulo reto com a regiãopalatina; para isto é importante que o corpo da seringa estejadirecionado do lado oposto ao que será anestesiadoIntroduzir a agulha lentamente na profundidade média de 5 mm e injeta-se a solução lentamente na quantidade de 0,25 a 0,5 mℓ de anestésicopara o bloqueio do nervo palatino maiorRetirar a agulha, aguardar alguns minutos e reintroduzi-la para iniciar,então, o bloqueio do nervo maxilarA agulha deve ser mantida em ângulo de 45° com a superfície palatina,para facilitar a entrada no forame palatino maior••••Após localizar o forame, avançar a agulha lentamente no canal palatinomaior até uma profundidade de 30 mm. Em 5 a 15% dos canaispalatinos maiores podem existir obstruções ósseas que impeçam apassagem da agulha;nestes casos, nunca force a agulha contra aresistência óssea, retire a agulha e tente introduzi-la em um ângulodiferente (Figura 4.22)Injeta-se a solução lentamente (realizando aspiração ou refluxo) naquantidade de 1,8 mℓ de anestésicoRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Figura 4.21 Anestesia maxilar pela técnica da tuberosidade alta.Figura 4.22 Anestesia maxilar pela técnica do canal palatino maior.Esta técnica possui alta taxa de sucesso (maior que 95%) e minimiza onúmero de perfurações e o volume total da solução anestésica necessáriospara a realização de bloqueios isolados de todos os ramos do nervo maxilar.Contudo, pode haver riscos de hemorragia local, o acesso pela técnicada tuberosidade alta pode ser de difícil localização, e pelo canal palatinomaior pode ser traumático.•••••••••Bloqueio extrabucal do nervo maxilarO bloqueio extrabucal do nervo maxilar deve ser utilizado nos casos em quehá necessidade de bloqueio anestésico de toda a hemimaxila e existelimitação ou impossibilidade da utilização deste bloqueio por via intrabucal(tuberosidade alta ou forame palatino maior). Este método deve serrealizado sob condições assépticas rígidas.TécnicaSão pontos de referência para esta técnica: parte mediana do arcozigomático, chanfradura zigomática, processo coronoide do ramomandibular (localizado por meio da movimentação de abertura efechamento da boca)Utiliza-se agulha de 7 a 9 cm de comprimento, calibre no 22, com umcursor na medida de 4 a 5 cmO ponto mediano do arco zigomático é localizado e a depressão em suasuperfície inferior é marcada. Faz-se uma pequena puntura de anestesiae injeção de uma reduzida quantidade anestésicaA agulha é introduzida através da área cutânea marcada,perpendicularmente ao plano sagital mediano, até que a ponta da agulhaentre delicadamente em contato com a face externa da lâminapterigóidea lateral (Figura 4.23)A agulha é então retraída aproximadamente 1 cm e redirecionada parafrente e para cima, até atingir a profundidade marcada(aproximadamente 4,5 cm)Deve-se ter o cuidado de realizar aspiração antes e durante a injeção dasolução anestésicaInjeta-se aproximadamente 3 mℓ da solução anestésicaRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.TÉCNICAS DE ANESTESIA MANDIBULARO bloqueio anestésico da mandíbula apresenta índices de sucesso menoresque as técnicas anestésicas maxilares. Um exemplo deste fato constata-seem que as taxas de sucesso para a anestesia maxilar chegam a 95%enquanto as taxas de sucesso para o bloqueio do nervo alveolar inferiorestão em torno de 80%. As razões para o maior insucesso das técnicasmandibulares incluem vários fatores, como: maior densidade da lâminaóssea vestibular, que impede assim a injeção supraperiosteal, o acessolimitado ao nervo alveolar inferior e a grande variação anatômica entre ospacientes. No próximo tópico serão descritas as principais técnicasanestésicas para todo o complexo mandibular.•••••••Figura 4.23 Anestesia extrabucal do nervo maxilar.Bloqueio do nervo alveolar inferiorO bloqueio do nervo alveolar inferior ou também chamado bloqueiomandibular é a técnica de injeção mais usada e, possivelmente, a maisimportante em Odontologia. Esta técnica está indicada quando se deseja aanalgesia de uma hemiarcada inferior, em intervenções cirúrgicas nosdentes inferiores e tecidos moles anteriores ao primeiro molar. Esta técnicapode ser suplementada pela anestesia dos nervos lingual e bucal quandohouver necessidade de analgesia da mucosa vestibular de primeiro aterceiro molares, ou tecidos moles da região lingual, respectivamente.Nervos anestesiadosNervo alveolar inferior e seus ramos terminais (incisivo e mentoniano) e,comumente, o nervo lingual (Figura 4.24).Áreas anestesiadasDentes mandibulares até a linha médiaCorpo da mandíbula e porção inferior do ramoMucoperiósteo vestibular anterior ao primeiro molar mandibular (nervomentoniano)Dois terços anteriores da língua e soalho da cavidade oral (nervolingual)Tecidos moles linguais e periósteo (nervo lingual).TécnicaRecomenda-se o uso de agulha longa calibre no 25 ou 27 para pacienteadultoO profissional deverá estar posicionado à frente do paciente e pelo seulado direito para anestesia do nervo alveolar inferior direito (posição 8•••■■■••••••horas); e posicionado ao lado do paciente e ligeiramente posterior(posição 10 horas) para a anestesia no nervo alveolar inferior esquerdoÁrea de introdução da agulha será na face medial do ramo mandibularPontos de reparo: incisura coronoide (maior concavidade da bordaanterior do ramo), rafe pterigomandibular e plano oclusal dos dentesposteriores mandibularesParâmetros a serem observados durante a introdução da agulha:Altura da injeçãoPosição anteroposterior da agulhaProfundidade de penetração da agulhaSecar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoIntroduzir a agulha seguindo os parâmetros anteriores até tocar o osso,então recuá-la 1 mm para que não ocorra injeção subperióstea (Figura4.27)Injetar lentamente a solução anestésica, realizando refluxo ou aspiração,aproximadamente 1 mℓ do anestésico durante, no mínimo, 60 segundosRecuar 1/3 da agulha e injetar mais 0,5 m ℓ , para anestesia do nervolingualRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos, para o efeito anestésico.••••Figura 4.24 Nervos alveolar inferior, lingual e bucal.Altura da injeçãoO indicador ou polegar de sua mão esquerda palpa a incisura coronoideTraça-se uma linha imaginária do ponto do dedo até a rafepterigomandibular, o que determinará a altura da injeção. Na maioriados casos esta altura estará em torno de 6 a 10 mm acima do planooclusalUtiliza-se o afastador de Minessota para afastar os tecidos, distendendo-os lateralmente (este procedimento torna a introdução da agulha menostraumática)O ponto de introdução da agulha situa-se a três quartos da distânciaanteroposterior da incisura coronoide até a rafe pterigomandibular••••(Figura 4.25).Local de injeção (direção anteroposterior)A penetração da agulha ocorre na interseção de dois pontos – o primeiroponto, o que se situa ao longo da linha anteroposterior descrita paraindicar a altura da injeção, o segundo ponto, o que se situa em umalinha vertical que atravessa o primeiro ponto (cerca de 3/4 da distânciada borda anterior do ramo)O corpo da seringa carpule deverá estar voltado na direção dos pré-molares do lado oposto.Figura 4.25 Altura da injeção na técnica anestésica do nervo alveolar inferior.Profundidade de penetraçãoA penetração de agulha será em torno de 20 a 25 mm ou,aproximadamente, 2/4 do comprimento da agulha odontológica longa,até que se toque levemente o osso. A extremidade da agulha deveráestar posicionada um pouco acima do forame mandibularSe houver toque no osso precocemente, poderá indicar que a agulha estáposicionada muito anteriormente no ramo mandibular; se não houvertoque no osso, poderá significar que a agulha está posicionada muitoposteriormente (nos dois casos, retirar a agulha e introduzi-la na direçãocorreta) (Figura 4.26).Sinais e sintomasDormência do lábio inferior e borda lateral da língua do lado anestesiado eausência de dor durante o tratamento odontológico.Figura 4.26 Profundidade de penetração da agulha na técnica anestésica do nervo alveolarinferior.••••Figura 4.27 Anestesia do nervo alveolar inferior.Falhas na anestesiaInjeção do anestésico abaixo do forame mandibularInjeção do anestésico anterior e lateralmente ao ramo. Esta falha édiagnosticada pela ausência de anestesiaInervação sensitiva acessória dos dentes mandibulares. Alguns nervosestão envolvidos na inervação sensitiva acessória dos dentesmandibulares, como os nervos acessórios cervicais e o nervo milo-hióideo, sendo que pesquisas atuais indicam ser o nervo milo-hióideo oprincipal envolvido. Estes estudosde Saúde e da FiscalizaçãoSanitária do Rio de Janeiro.Este capítulo, dessa forma, tem por objetivo determinar medidas de segurança e proteção doprofissional da Odontologia e dos pacientes elucidando a importância da imunização dos profissionais,bem como os princípios básicos de biossegurança na área de Odontologia, principalmente nasespecialidades cirúrgicas.CONCEITUAÇÃOBiossegurança pode ser definida como o conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização oueliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento, tecnologiae prestação de serviço, visando à saúde do homem, dos animais, à preservação do meio ambiente e àqualidade dos resultados (CTbio/FioCruz).A partir do momento em que o cirurgião-dentista atende e manipula seus pacientes cominstrumentos e equipamentos no consultório ou em ambiente cirúrgico, existe a possibilidade dacontaminação. Portanto, todo profissional, bem como pessoal auxiliar, deve estar informado e treinadopara empregar as técnicas e os procedimentos que visam ao respeito pela chamada cadeia asséptica e àbioproteção.Terminologia utilizada em Biossegurança➤ Acidentes de trabalho. Todos os acidentes que ocorrem no exercício da atividade laboralou no percurso de casa para o trabalho e vice-versa.➤ Aerossóis. Partículas pequenas que permanecem suspensas no ar durante horas e podemser dispersas a longas distâncias, carreadas por corrente de ar.➤ Antissepsia. Procedimento que tem como objetivo o controle do número demicrorganismos e, consequentemente, da infecção, a partir do uso de substânciasbactericidas ou bacteriostáticas em tecidos vivos, como, por exemplo, pele ou mucosa.➤ Áreas críticas. Locais onde se realizam procedimentos invasivos, ou manipulam-seprodutos e materiais com alto risco de contaminação.➤ Áreas não críticas. Locais onde não se realizam procedimentos de risco de infecção oude contaminação.➤ Áreas semicríticas. Locais onde se realizam procedimentos de baixo risco de infecção oude contaminação.➤ Artigos. Instrumentos que podem servir como veículo de contaminação.➤ Artigos críticos. São aqueles que rompem barreiras naturais por meio da penetração napele ou em mucosas (p. ex., agulhas, lâminas de bisturi, entre outros). São instrumentos queobrigatoriamente devem estar estéreis ou ser de uso único (descartáveis).➤ Artigos não críticos. São aqueles que entram em contato apenas com pele íntegra dopaciente (p. ex., refletor, macas, cadeiras, piso e mobiliário). Exigem limpeza e desinfecçãointermediária.➤ Artigos semicríticos. São aqueles que entram em contato com mucosas íntegras eexigem, pelo menos, máxima desinfecção (espátulas, afastadores etc.).➤ Assepsia. Esta palavra tem sua origem na língua grega: a = não, sepsis = putrefação.Portanto, define-se assepsia como o conjunto de medidas utilizadas para promover adestruição completa de microrganismos presentes nos instrumentais ou materiais.➤ Barreiras. Meio físico utilizado como forma de impedir ou dificultar a contaminação deum indivíduo a outro (p. ex., filme plástico protetor do equipo).•••➤ Biofilme. Camada de microrganismos vivos aderidos a uma superfície, como, porexemplo, a placa bacteriana e o biofilme das mangueiras do equipo odontológico.➤ Degermação. Tipo de antissepsia que consiste em remoção ou redução demicrorganismos existentes na pele, detritos, impurezas e sujidade, seja por meio de limpezamecânica com sabões, detergentes e escovagens ou por agentes químicos antissépticos.➤ Descontaminação. Processo que tem por objetivo a redução, sem a eliminação completa,dos microrganismos que se encontram sobre o instrumental ou em superfícies com presençade matéria orgânica, tornando os instrumentais mais seguros para serem manipulados.➤ Desinfecção. É a destruição de alguns microrganismos patógenos, não necessariamenteeliminando os esporos. A desinfecção é realizada em pisos, paredes, superfícies dosequipamentos, móveis hospitalares e utensílios sanitários, e dividida em três níveis:Nível alto: significa a remoção de todos os vírus, bactérias vegetativas e da maioria, mas não detodos, os esporos fúngicos ou bacterianos.Nível intermediário: significa a eliminação de todas as bactérias patogênicas vegetativas, inclusive oM. tuberculosis, mas não necessariamente de todos os vírus, uma vez que os pequenos vírus e os nãoenvelopados são mais resistentes à desinfecção.Nível baixo: significa a eliminação da maioria das bactérias patogênicas.➤ Desinfestação. É a exterminação de insetos, roedores e outros (macrorganismos) quepossam transmitir doenças ao homem, a outros animais ou infestar o meio ambiente.➤ EPI. Equipamento de proteção individual (protetores oculares, máscaras, luvas, gorros,capotes cirúrgicos, sapatilhas).➤ Esterilização. É a eliminação total dos microrganismos, destruição dos esporos e vírus. Aesterilização é a técnica utilizada nos instrumentos e aparatos cirúrgicos. Pode ser obtida porprocessos físicos ou químicos e elimina microrganismos na forma vegetativa e esporulada.➤ Infecção. Processo de invasão de microrganismos no hospedeiro, que pode apresentar ounão a doença manifestada. Esses microrganismos podem ser da flora do hospedeiro(infecção endógena) ou estranhos à sua flora (microrganismos exógenos).➤ Infecção cruzada. É uma forma de infecção em que o agente infeccioso é transmitido deum paciente a outro por meio das mãos dos dentistas ou de sua equipe, ou ainda peloequipamento e/ou instrumental contaminados.➤ Infecção direta. Forma de infecção em que o agente infeccioso é transmitido peloprofissional de saúde ou pela sua equipe ao paciente, ou do paciente para os profissionais dasaúde. Esta transmissão é feita por intermédio das mãos ou por instrumentos contaminadosou mediante secreções orgânicas do paciente.➤ Procedimentos críticos. Todo procedimento clínico em que há a presença de sangue, pusou qualquer matéria contaminada pela perda de continuidade do tecido.➤ Procedimentos semicríticos. São aqueles em que existe secreção orgânica, mas não háperda de continuidade dos tecidos.➤ Resíduos de Serviços de Saúde (RSS). Resíduos resultantes das atividades exercidas noestabelecimento gerador. Classificados conforme Anvisa.➤ Riscos ocupacionais. Possibilidade de perda ou dano e a probabilidade de que tal perdaou dano ocorra.➤ Sepse. É o colapso dos tecidos vivos pela ação de microrganismos. A simples presençade microrganismos não caracteriza um estado séptico.➤ Virulência. É a capacidade patogênica de um microrganismo.IMUNIZAÇÃO PARA OS PROFISSIONAIS DE SAÚDEDurante um tratamento odontológico, o profissional de saúde e sua equipe estão expostos a diversaspossibilidades de aquisição de doenças infectocontagiosas. Por tal motivo é preconizada a imunizaçãocom diversas vacinas. A indicação das principais vacinas pode variar conforme o local de atuação doprofissional e as características da população que está sendo atendida. Essas informações devem serchecadas com as equipes de saúde da sua região.No entanto, existe um protocolo (Anvisa) com as vacinas de maior importância para os profissionaisda Odontologia que preferencialmente devem ser administradas pela rede pública para garantia doesquema vacinal, do lote e da conservação adequada. São elas: vacinas contra hepatite B, influenza,tríplice viral e dupla tipo adulto.Vacina contra hepatite BA vacina contra hepatite B deve ser administrada em três doses (zero, um e 6 meses). É orientado queapós 2 meses da realização do esquema de vacinação sejam realizados testes sorológicos para avaliar amanutenção da imunidade. Caso não ocorra a imunidade, deve ser refeito o esquema de revacinação.Vacina contra febre amarelaExistem estados no Brasil que correspondem a áreas endêmicas para febre amarela e nessas regiões érecomendada a vacinação, sendo necessária a dose de reforço a cada dez anos (Acre, Amapá,Amazonas, Distrito Federal, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Matobaseiam-se no fato que o bloqueio donervo mandibular de Gow-Gates, que bloqueia rotineiramente o nervomilo-hióideo, não está envolvido com problemas de inervação acessóriaAnestesia incompleta dos incisivos centrais ou laterais. A anestesiaincompleta mais comumente ocorre por sobreposição das fibras donervo alveolar inferior contralateral ou, algumas vezes, por inervaçãosensitiva acessória do nervo milo-hióideo. Para corrigir esta falha deve-se realizar infiltração do anestésico na prega mucojugal, na regiãoabaixo do ápice do dente em questão.••••••ComplicaçõesHematoma localTrismo (dor muscular ou movimentos limitados)Paralisia facial transitória por injeção anestésica muito posteriormenteao ramo mandibular, com difusão do anestésico para o corpo daparótida.Bloqueio do nervo bucalO nervo bucal é ramo da divisão anterior do nervo mandibular (V5) e,consequentemente, não é anestesiado durante o bloqueio do nervo alveolarinferior (ver Figura 4.24).O nervo bucal é responsável pela inervação sensitiva dos tecidos molesda região vestibular dos molares mandibulares, tornando-se entãonecessário o bloqueio anestésico deste nervo quando da realização demanipulação invasiva dos tecidos moles da região, como, por exemplo, nasexodontias. Outros nomes utilizados para a denominação desta técnica sãobloqueio longo do nervo bucal e bloqueio do nervo bucinador.Nervo anestesiadoNervo bucal (ver Figura 4.24).Áreas anestesiadasTecidos moles vestibulares e periósteo na região de molares inferiores.TécnicaRecomenda-se o uso de agulha longa de calibre no 25 ou 27. Esta agulhaé utilizada, em geral, porque o bloqueio do nervo bucal é comumenterealizado imediatamente após o bloqueio do nervo alveolar inferiorA área de introdução da agulha será a mucosa vestibular do dente molarmais distal do arco mandibular (geralmente terceiro molar)Pontos de reparo são os molares inferiores e a prega mucojugal••••••••Bisel da agulha voltado para o ossoSecar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoTracionar os tecidos moles da região vestibular para melhorvisualização da região e tornar o mais atraumática possível a penetraçãoda agulhaBisel da agulha voltado para a superfície ósseaIntroduzir a agulha no fundo de vestíbulo da região vestibular do últimomolar. A profundidade de penetração deve ser de 2 a, no máximo, 4 mm(Figura 4.28)Injetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) naquantidade de aproximadamente 0,3 mℓ de solução anestésicaRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Sinais e sintomasGeralmente o paciente não apresenta nenhum sinal e sintoma subjetivo;apenas a manipulação local sem dor indicará analgesia satisfatória.Figura 4.28 Anestesia do nervo bucal.Bloqueio do nervo lingualA anestesia do nervo lingual é geralmente realizada durante a técnica deanestesia para o nervo alveolar inferior. Nos casos em que se deseja apenaso bloqueio do nervo lingual a técnica é a mesma, utilizando-se os mesmosmarcos anatômicos e seguindo-se os mesmos parâmetros clínicos; osanestésicos serão depositados em um ponto medial e ventral à língula.Nervo anestesiadoNervo lingual (ver Figura 4.24).Áreas anestesiadasDois terços anteriores da língua, soalho da boca e mucoperiósteo da facelingual da mandíbula.•••••••TécnicaRecomenda-se o uso de agulha longa calibre no 25 ou 27 para pacienteadultoOs parâmetros clínicos são os mesmos utilizados para a técnica alveolarinferior (altura de injeção e posição anteroposterior da agulha) e a áreade introdução da agulha será na face medial do ramo mandibular. Aprofundidade da injeção em que será depositada a solução anestésicaserá menor pelo fato de o nervo lingual posicionar-se maissuperficialmente que o nervo alveolar inferiorSecar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoIntroduzir a agulha seguindo os parâmetros anteriores em umaprofundidade de 5 a 10 mmInjetar lentamente a solução anestésica, realizando refluxo ou aspiração,aproximadamente 0,8 a 1 m ℓ do anestésico durante, no mínimo, 60segundosRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Caso se necessite do bloqueio parcial do nervo lingual, injeta-se 0,3 a0,6 mℓ de solução anestésica sob a mucosa lingual imediatamente distal aoelemento dental a ser tratado ou extraído. Esta manobra produzirá anestesiasuficiente para qualquer procedimento odontológico nesta área.Sinais e sintomasPaciente relata sinais subjetivos de dormência dos dois terços anteriores dalíngua. A manipulação local sem dor indicará analgesia satisfatória.Bloqueio do nervo mentonianoO nervo mentoniano é um ramo terminal do nervo alveolar inferior,emergindo do forame mentoniano próximo aos ápices dos pré-molaresinferiores. Este nervo é responsável pela inervação sensitiva dos tecidos•••••••••moles da região vestibular, lábio inferior e mento até a linha média damandíbula.Na maioria dos procedimentos odontológicos há poucas indicações parao bloqueio do nervo mentoniano, sendo utilizado basicamente paraprocedimentos nos tecidos moles da região inervada, como sutura de feridasem tecidos moles e biopsias.Nervo anestesiadoNervo mentoniano.Áreas anestesiadasMucosa vestibular anterior ao forame mentoniano, lábio inferior e mentoaté a linha média.TécnicaRecomenda-se o uso de agulha curta calibre no 25 ou 27Área de introdução da agulha na prega mucojugal na direção de pré-molares inferiores, sendo a área-alvo o nervo mentoniano (situado entreos ápices dos pré-molares mandibulares)Bisel da agulha voltado para o ossoPaciente posicionado em decúbito dorsal ou em semidecúbitoSolicitar que o paciente feche parcialmente a boca, para permitir melhoracesso ao local de injeçãoSecar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoPenetrar a agulha no local da injeção, na direção do primeiro pré-molar,orientando a seringa para o forame mentoniano (Figura 4.29)Avançar a agulha lentamente até alcançar o forame. A profundidade depenetração será de 5 a 6 mmInjetar lentamente a solução anestésica, realizando refluxo ou aspiração,aproximadamente 0,5 a 1 m ℓ de anestésico, durante no mínimo 60segundos••Retirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Sinais e sintomasDormência do lábio inferior e ausência de dor durante o tratamento.Bloqueio do nervo incisivoO nervo incisivo é um ramo direto do nervo alveolar inferior, originadocomo uma continuação direta dele. O nervo incisivo segue anteriormente nocanal incisivo, sendo responsável pela inervação sensitiva dos dentesmandibulares localizados anteriormente ao forame mentoniano. Emliteraturas mais recentes, relata-se que não é necessário que a agulha entreno forame mentoniano para que o bloqueio do nervo incisivo seja bem-sucedido, como era descrito em técnicas mais antigas. A penetração daagulha no forame leva a um procedimento tecnicamente mais difícil e a ummaior risco de lesão do nervo e/ou seu plexo vascular. A técnica entãopreconizada para a anestesia do nervo incisivo é a mesma que foi descritapara o bloqueio do nervo mentoniano, porém, para que seja um bloqueiobem-sucedido, o anestésico deve ser injetado adjacente ao foramementoniano, e, sob pressão, direcionar a solução anestésica para o interiordo canal.•Figura 4.29 Anestesia do nervo mentoniano.Esta técnica está indicada quando se deseja anestesia pulpar dos dentesmandibulares anteriores ao forame mentoniano, quando o bloqueio donervo alveolar inferior não estiver indicado ou quando não se desejar obloqueio anestésico do nervo lingual.Nervos anestesiadosNervo incisivo e nervo mentoniano.TécnicaAfastar o lábio inferior e tecidos moles da boca lateralmente. Localizaro forame mentoniano, palpando a região da prega mucojugal epressionar contra o corpo da mandíbula, na área entre o primeiro e o•••••••••••••segundo pré-molar (a área do forame mentoniano apresenta-se irregulare ligeiramente côncava)Recomenda-se agulha curta calibre no 25 ou 27Área de introdução da agulha na prega mucojugal na direção de pré-molares inferiores, sendo a área-alvo o forame mentoniano ou regiãoimediatamente anterior a eleBisel da agulha voltado para o ossoPaciente posicionado em decúbito dorsal ou em semidecúbitoSolicitar que o paciente feche parcialmente a boca para permitir melhoracesso ao local de injeçãoAfastar o lábio inferior e tecidos moles da boca lateralmente. Localizaro forame mentoniano palpando a região da prega mucojugal epressionar contra o corpo da mandíbula, na área entre o primeiro e osegundo pré-molar (a área do forame mentoniano apresenta-se irregulare ligeiramente côncava)Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoPerfurar a agulha no local da injeção, no canino ou primeiro pré-molar,orientando a seringa para o forame mentonianoAvançar a agulha lentamente até alcançar o forame. A profundidade depenetração será de 5 a 6 mmInjetar lentamente a solução anestésica, realizando refluxo ou aspiração,aproximadamente 0,5 a 1 m ℓ do anestésico durante, no mínimo, 60segundos. Durante a injeção, manter pressão digital suave diretamentesobre o local de aplicação para aumentar o volume de solução queentrará no forame mentonianoContinuar a comprimir o local da injeção por dois minutosRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.Sinais e sintomas•••••Dormência do lábio inferior e ausência de dor durante a manipulação dosdentes mandibulares anteriores ao forame mentoniano.Bloqueio do nervo mandibular | Técnica de Gow-GatesEm 1973, George Gow-Gates, dentista clínico-geral da Austrália, descreveuuma nova conduta para anestesias mandibulares, que havia sido utilizadapor ele há mais de 10 anos com taxa de sucesso de 99% em suasexperiências. A técnica de Gow-Gates baseia-se no bloqueio do nervomandibular (ou V3), produzindo anestesia sensitiva em praticamente toda adistribuição desta divisão do nervo trigêmeo, bloqueando os ramos alveolarinferior, lingual, incisivo, milo-hióideo, mentoniano, auriculotemporal ebucal. As vantagens significativas da técnica de Gow-Gates sobre obloqueio do nervo alveolar inferior incluem maior taxa de sucesso, menorincidência de aspiração positiva (aproximadamente 2% contra 10 a 15%com o bloqueio do nervo alveolar inferior) e ausência de problemas com ainervação sensitiva acessória dos dentes mandibulares.Nervos anestesiadosNervos alveolar inferior, mentoniano, incisivo, lingual, milo-hióideo,auriculotemporal e bucal.Áreas anestesiadasDentes mandibulares até a linha médiaMucoperiósteo e mucosa em toda a região vestibular no ladoanestesiadoDois terços anteriores da língua e soalho da cavidade oral, tecido linguale periósteoCorpo da mandíbula e porção inferior do ramoPele sobre o zigoma, porção posterior da região jugal e região temporal.Técnica•••••••••••••Indica-se o uso de agulha longa de calibre no 25Recomenda-se a posição do paciente em decúbito dorsal ousemidecúbitoO profissional deve colocar-se à direita e ligeiramente à frente dopacienteO paciente deve manter a boca amplamente aberta até que a injeção sejaconcluída. Esta posição desloca o côndilo mandibular para anterior,aproximando-o do tronco do nervo mandibularTraça-se uma linha imaginária da comissura da boca até a incisuraintertragoColocar o dedo indicador sobre a incisura coronoide, para possibilitar aretração dos tecidos e ajudar a determinar o local da penetração deagulhaVisualizar o ponto de reparo intrabucal: cúspide palatina do segundomolar maxilar. O local de introdução da agulha fica imediatamentedistal ao segundo molar maxilarSecar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoO corpo da seringa deverá estar posicionado na direção do ângulo daboca do lado oposto à anestesiaIntroduzir a agulha delicadamente no tecido imediatamente distal aosegundo molar maxilar, na altura da face mesial da cúspide palatina(Figura 4.30)Alinhar a agulha com o plano que se estende do ângulo da boca até aincisura intertrago no lado da injeção. A agulha deverá ficar paralela aoângulo entre a orelha e a faceO corpo da seringa situa-se no ângulo da boca sobre os pré-molares,mas sua posição pode variar dos molares aos incisivos, dependendo dadivergência do ramo, avaliado entre a orelha e o lado da faceAvançar lentamente até encostar no osso (aproximadamente 25 mm). Seo osso não for tocado, recuar ligeiramente a agulha e redirecioná-la•••••Não injetar o anestésico local se o osso não for tocadoRetrair 1 mm a agulha e injetar o anestésico lentamente (realizandorefluxo ou aspiração) na quantidade de aproximadamente 1,8 m ℓ desolução anestésicaRetirar a agulha cuidadosamenteSolicitar que o paciente mantenha a boca aberta por 1 a 2 minutos apósa injeção, para permitir a difusão da solução anestésicaAguardar 5 a 7 minutos para o efeito anestésico. Deve-se aguardar umperíodo de tempo maior, devido ao maior diâmetro do tronco nervosono local da injeção e à maior distância do local de depósito ao tronconervoso.Figura 4.30 Bloqueio do nervo mandibular: técnica de Gow-Gates.Sinais e sintomasDormência no lábio inferior, língua do lado anestesiado. A manipulaçãolocal sem dor indicará analgesia satisfatória.Algumas complicações podem advir da realização de técnica anestésicaincorreta, como hematoma, trismo e paralisia temporária dos III, IV e VI••••pares cranianos (caracterizados por diplopia, blefaroptose e paralisiacompleta do olho).Bloqueio do nervo mandibular com a boca fechada |Técnica de AkinosiEm 1977, Joseph Akinosi relatou uma técnica com a boca fechada paraanestesia mandibular. Embora esta técnica possa ser utilizada em qualquersituação, sua indicação básica está nos casos de abertura mandibularlimitada que impeçam a realização de outras técnicas mandibulares. Estatécnica pode ser denominada também como técnica de Akinosi, técnica deVazirani-Akinosi, bloqueio do nervo mandibular com a boca fechada,técnica da tuberosidade.Nervos anestesiadosNervos alveolar inferior, incisivo, mentoniano, lingual e milo-hióideo.Áreas anestesiadasDentes mandibulares até a linha média, corpo da mandíbula e porçãoinferior do ramo, mucoperiósteo vestibular anterior ao forame mentoniano,dois terços anteriores da língua, tecidos mole e mucoperiósteo lingual.TécnicaRecomenda-se o uso de agulha longa calibre no 25O paciente coloca-se sentado na cadeira em posição de decúbito dorsalou semidecúbito. O paciente permanece com a boca fechada em oclusãodos dentesO profissional posiciona-se ao lado direito e ligeiramente à frente(posição de 8 horas) para a anestesia do lado direito, e posição de 10horas para o lado esquerdoÁrea de introdução da agulha: tecidos moles sobre a borda medial doramo mandibular diretamente adjacente à tuberosidade maxilar, na••••••••••altura da junção mucogengival, correspondente ao terceiro molarmaxilarO bisel deverá estar voltado para fora do osso do ramo mandibular(voltado para a linha média)Coloca-se o indicador ou polegar sobre a incisura coronoide, afastandoos tecidos moles na borda medial do ramo em direção lateral. Oafastamento ajuda na visualização do local de injeção e diminui otraumatismo durante a introdução da agulha (Figura 4.31)Secar a mucosa com gaze estéril e aplicar anestésico tópicoO corpo da seringa é posicionado paralelamente ao plano oclusalmaxilar, a agulha ao nível da junção mucogengival do terceiro molarmaxilarOrientar a agulha posterior e ligeiramente para o lado, de forma a queavance tangenciando o processo alveolar maxilar posterior e paralela aoplano de oclusão maxilarAvançar a agulha posteriormente (25 mm) até os tecidos na face medialdo ramo mandibularInjetar o anestésico lentamente (realizando refluxo ou aspiração) naquantidade deaproximadamente 1,5 a 1,8 mℓ de solução anestésica em60 segundosRetirar a agulha cuidadosamenteApós a injeção, colocar o paciente em posição ortostática ousemiortostáticaAguardar 5 minutos para o efeito anestésico.Figura 4.31 Bloqueio do nervo mandibular com a boca fechada. Técnica de Akinosi.Sinais e sintomasDormência no lábio inferior, língua do lado anestesiado. A manipulaçãolocal sem dor indicará analgesia satisfatória.Bloqueio do nervo mandibular pela técnica extrabucalO bloqueio extrabucal do nervo mandibular deve ser utilizado nos casos emque haja necessidade de bloqueio anestésico do nervo mandibular (ou V3),produzindo anestesia sensitiva em praticamente toda a distribuição destadivisão do nervo trigêmeo, bloqueando os ramos alveolar inferior, lingual,milo-hióideo, mentoniano, auriculotemporal e bucal. Indica-se esta técnicapara os casos em que exista limitação ou impossibilidade da utilização debloqueio por via intrabucal (Gow-Gates). Este método deve ser realizadosob condições assépticas rígidas.•••••••••TécnicaSão os pontos de referência para esta técnica: parte mediana do arcozigomático, chanfradura zigomática, processo coronoide do ramomandibular (localizado por meio da movimentação de abertura efechamento da boca)Utiliza-se agulha de 7 a 9 cm de comprimento, calibre no 22, utilizandoum cursor na medida de 4 a 5 cmO ponto mediano do processo zigomático é localizado e a depressão emsua superfície inferior é marcada. Faz-se uma pequena puntura deanestesia e injeção de uma pequena quantidade anestésicaA agulha é introduzida através da área cutânea marcada,perpendicularmente ao plano sagital mediano, até que a ponta dela entredelicadamente em contato com a face externa da lâmina pterigóidealateralA agulha é então retraída aproximadamente 1 cm e redirecionadaligeiramente para trás, até atingir a profundidade marcada(aproximadamente 4,5 cm). Esta manobra visa a maior precisão, pois oforame oval está situado à distância aproximada de 0,5 cm para trás daface externa da apófise pterigóidea lateralDeve-se ter o cuidado de realizar a aspiração antes e durante a injeçãoda solução anestésicaInjetam-se aproximadamente 3 mℓ da solução anestésicaRetirar a agulha cuidadosamenteAguardar 3 a 5 minutos para o efeito anestésico.BIBLIOGRAFIABennett C. Monhaine. Anestesia local e controle da dor na prática odontológica. 7 ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1989.Davidson JK, Eckhardt III WF, Perese DA. Manual de anestesiologia clínica. 4 ed. Rio de Janeiro:Medsi, 1997.Gregori C. Cirurgia bucodentoalveolar. Rio de Janeiro: Sarvier, 1996.Howe GL. Cirurgia oral menor. São Paulo: Santos, 1984.Kruger GO. Cirurgia bucal e maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1984.Malamed SF. Manual de Anestesia Local. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.Malamed SF. The Gow-Gates mandibular block: evaluation after 4275 cases. 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Alterações sistêmicas decorrentes do uso da lidocaína e prilocaína na práticaodontológica. Rev Cir Traumat Bucomaxilofacial. 2002; 1(2):13-9.•••••INTRODUÇÃOO conhecimento da anatomia da cabeça e do pescoço tem importânciafundamental no estudo da Odontologia uma vez que, durante nossa atuação,utilizamos a anatomia o tempo todo, seja durante uma análise dentária, umatécnica anestésica e, principalmente, durante nossos procedimentoscirúrgicos. Ao longo dos capítulos da obra sempre será mostrada emencionada a anatomia da cabeça e do pescoço, mas nosso objetivo não é aabordagem completa desse assunto, pois, para isso, o tema merece um livropróprio. Neste capítulo discutiremos a anatomia arterial e venosa, bemcomo a inervação da maxila e da mandíbula.Qual a aplicabilidade da anatomia na Odontologia?No diagnóstico de patologiasNa anestesiologiaNo tratamento de patologias articularesDurante tratamentos cirúrgicosDurante tratamento clínico-odontológico.ANATOMIA ARTERIALA cabeça e o pescoço apresentam sua nutrição vascular determinada pelasartérias carótida comum e vertebral.No entanto, a artéria carótida comum divide-se em artéria carótidainterna e artéria carótida externa. A carótida interna continua o trajeto daartéria carótida comum e penetra no crânio, sendo responsável por banhargrande parte do encéfalo; menor parte é banhada pela artéria vertebral, queatinge o cérebro pelo forame magno.Dessa forma, o nosso grande interesse para nutrição da face é voltadopara a artéria carótida externa e seus ramos (Figura 5.1).Figura 5.1 Artéria carótida externa e seus ramos.A carótida externa apresenta um trajeto tortuoso e profundo e relaciona-se com os músculos esternocleidomastóideo, digástrico e estilo-hióideo,nervo hipoglosso, glândula submandibular e ângulo da mandíbula. Comoobservamos na Figura 5.1, ao todo são 20 ramos principais da carótidaexterna; no entanto, nos deteremos em alguns mais importantes para a áreada Odontologia e para procedimentos cirúrgicos maxilofaciais.Artéria lingualRepresenta o segundo ramo da carótida externa; corre tortuosamente pelosmúsculos hioglosso e genioglosso até o ápice da língua (Figura 5.2). Éresponsável pela nutrição de todo o corpo da língua e duranteprocedimentos cirúrgicos (p. ex., frenectomias linguais) devemos ter muitocuidado com incisões transversais na língua para que acidentes e grandessangramentos não ocorram.Figura 5.2 Artéria lingual e seus ramos.CASO CLÍNICO DE FRENECTOMIA LINGUALFigura 5.3 Anquiloglossia grave da língua.Figura 5.4 Remoção do freio lingual.Figura 5.5 Pós-operatório imediato após a remoção do freio.Figura 5.6 Divulsão das bordas da incisão, preservando a artéria lingual.Figura 5.7 Sutura.Artéria facialInicia-se próximo ao ângulo da mandíbula e apresenta o seu trajeto paracima e para frente; passa sobre a glândula submandibular, emitindo algunsramos, e torna-se mais superficial, cruzando a borda da mandíbula à frentedo ângulo e do músculo masseter. A identificação e muitas vezes a ligaduradessa artéria tornam-se necessárias durante cirurgias com acesso extraoral,acesso submandibular (acesso de Risdon). Devido à superficialidade dessaartéria, muitas vezes podemos palpá-la através da pele.CASO CLÍNICO MOSTRANDO A ARTÉRIA FACIALFigura 5.8 Demarcação da incisão submandibular/Risdon.Figura 5.9 Dissecção por planos faciais.Figura 5.10 Ligadura da artéria facial.Vídeo 5.1 Artéria facial pulsando.Artéria maxilarCompreende os ramos mais importantes em relação a cirurgias nos ossosmaxilar e mandibular. Irriga todas as regiões profundas da face e os dentessuperiores e inferiores (Figura 5.11)Apresenta 13 ramos, sendo artéria alveolar inferior, ramos dentais,artéria bucal, artéria alveolar superior posterior, artéria infraorbital e artériaalveolar superior anterior os ramos de maior interesse em cirurgias orais.Figura 5.11 Artéria maxilar e seus ramos.As artérias alveolares inferiores e os ramos dentais são responsáveispela irrigação de osso mandibular,dentes, periodonto e gengiva. Dessaforma, por exemplo, durante exodontias de terceiros molares inferiores eremoção de enxertos ósseos da mandíbula, devemos ter muito cuidado paraevitar sangramentos abundantes.CASO CLÍNICO DE DENTE INCLUSO | NERVO ENTRE ASRAÍZESFigura 5.12 Radiografia de um terceiro molar inferior incluso.Figura 5.13 Imagem clínica do nervo alveolar inferior entre as raízes do terceiro molarincluso.Figura 5.14 Foto do terceiro molar extraído.A artéria alveolar superior posterior é responsável pela nutrição dedentes, osso, periodonto e gengiva conjuntamente com a alveolar superioranterior, ramo da artéria infraorbital. Penetra no osso maxilar através dediversos forames localizados na tuberosidade maxilar.Figura 5.15 Radiografia periapical do dente 28 incluso.Figura 5.16 Foto clínica da região de tuberosidade.CASO CLÍNICO DE SISO NO PALATOA artéria infraorbital é emitida quase conjuntamente com a alveolarsuperior posterior e aflora no forame infraorbital. Apresenta grandeimportância em cirurgias maxilares, como osteotomias do tipo Le Fort I,para correção de deformidades dentofaciais.Vídeo 5.2 Remoção do dente 28 incluso pelo palato.Figura 5.17 Incisão e descolamento do mucoperiósteo vestibular.Figura 5.18 Visualização do dente 28 localizado na região palatina.QUADRO CLÍNICO DE RESUMO DOS PRINCIPAIS RAMOS DACARÓTIDA EXTERNAQuadro 5.1 Resumo dos principais ramos da artéria carótida externa.Ramos Estruturas supridasArtériatireóideasuperiorGlândula tireoide; laringeArtéria lingualArtéria profunda da língua Músculos da línguaRamos dorsais da língua Dorso do terço posterior dalínguaArtéria sublingual Soalho da boca; glândulasublingualArtéria facialRamos glandulares Glândula submandibularArtéria submentoniana Músculo milo-hióideo; ventreanterior do músculodigástricoArtéria sublabial Músculos do lábio inferiorArtéria labial inferior Lábio inferiorArtéria labial superior Lábio superiorArtéria angular Ângulo medial do olhoArtériaoccipitalRegião occipital; ventre posterior do músculo digástrico;músculo estilo-hióideo; músculo esternocleidomastóideoArtériaauricularposteriorOrelha externa; glândula parótidaArtériafaríngeaascendenteFaringeArtériatemporalsuperficialArtéria facial transversa Glândula parótida; ductoparotídeoRamo frontal Região temporal; regiãofrontalRamo parietal Região temporal; regiãoparietalArtériamaxilarArtéria meníngea média Dura-máter; ossoArtériaalveolarinferiorRamo milo-hióideoMúsculo milo-hióideoRamosdentaisDentes inferioresRamosperidentaisProcesso alveolar;periodonto; gengivaArtéria mentoniana Tecidos moles do mentoArtéria massetérica Músculo masseterArtéria temporal profundaposteriorMúsculo temporalArtéria bucal Bochecha; músculobucinadorArtériaalveolarsuperiorposteriorRamosdentaisDentes pré-molares emolares superioresRamosperidentaisProcesso alveolar;periodonto; gengivaRamogengivalGengiva vestibular e mucosaalveolarArtéria infraorbital Tecidos moles no terçomédio da faceArtériasalveolaressuperioresanterioresRamosdentaisDentes incisivos e caninossuperioresRamosperidentaisProcesso alveolar;periodonto; gengivaArtéria palatina descendente Cavidade nasalArtéria palatina maior Palato duroArtéria palatina menor Palato moleArtéria esfenopalatina Cavidade nasalANATOMIA VENOSAAs veias faciais são responsáveis pela drenagem do sangue que chega à faceatravés das artérias. Iniciam sua drenagem nos seios da dura-máter eapresentam um trajeto descendente até terminarem nas veias jugularesinterna e externa (Figura 5.19).Como as artérias, algumas veias apresentam uma importância a mais emrelação às cirurgias maxilofaciais. A veia temporal superficial alcança aface após cruzar a extremidade posterior do arco zigomático, começa a seaprofundar e une-se à veia maxilar, dando origem à veia retromandibular.A veia retromandibular apresenta extrema importância em cirurgia naregião de borda posterior de mandíbula e deve-se ter muito cuidado quandofor necessário intervir nessa área.Figura 5.19 Veias da face.CASO CLÍNICO DA VEIA RETROMANDIBULARFigura 5.20 Veia retromandibular.Em relação aos procedimentos de cirurgia odontológica realizados emconsultório, principalmente durante a anestesia do nervo alveolar superiorposterior, devemos ter muito cuidado com o plexo venoso pterigóideo, quecompreende uma extensa área de drenagem da veia maxilar. Quando esseplexo venoso é perfurado ou lesionado de forma acidental, rapidamentepodemos observar um hematoma em região posterior da maxila que podeevoluir para equimose e, em casos mais complexos, infecção.INERVAÇÃOOs nervos cranianos têm origem em pares simétricos nas facesanteroinferior e lateral do tronco encefálico. Seu trajeto pode ser divididobasicamente em três partes: trajeto intracraniano, que se estende desde suaorigem até a emergência na base do crânio; trajeto parietal, que correspondeà passagem através dos forames escavados nos ossos do crânio; e trajetoextracraniano, sendo sua extensão variável e tendo como principalcaracterística a ausência de envoltório meníngeo ao redor das fibrasnervosas, as quais são, nesse ponto, envoltas pelo epineuro.Quadro 5.2 Resumo das veias da cabeça e do pescoço.Veias Terminação Afluentes Áreas dedrenagemCerebrais ecerebelaresSeios da dura-máterVeias superficiaise profundasEncéfaloDiploicas Seios da dura-máter; veiaspericranianas– DíploeEmissárias Idem – Áreas próximas;são vasosanastomósticosSeios da dura-máterVeia jugularinternaVeias cerebrais;cerebelares;diploicas eemissáriasConteúdo dacavidadecranianaVeias do courocabeludo(occipital,temporal,superficial,supraorbital)Veia vertebral;veiaretromandibular;veia facial– Superfícies daregião frontal,temporal, parietale occipitalAlveolaressuperiores,anterior eposterioresPlexo pterigóideo Veias dentais eperidentaisDentessuperiores;processoalveolar;periodonto;gengivaAlveolar inferior Idem Veias dentais eperidentais; veiaDentesinferiores;processomentoniana; veiamilo-hióideaalveolar;periodonto;gengiva; mento;músculo milo-hióideoPlexo pterigóideo Veia maxilar Veiasmeníngeas; dosmúsculos damastigação;veias alveolares;veias palatinas;veia infraorbital;veia bucal; veiaesfenopalatinaParte profundada face (músculoda mastigação,dentes, palato,cavidade nasal);parte superficialda face (regiõesinfraorbital ementoniana)Maxilar VeiaretromandibularPlexo pterigóideo IdemRetromandibular Veia facial (ramoanterior); veiajugular externa(ramo posterior)Veia maxilar, veiatemporalsuperficialIdem e parte docouro cabeludoJugular externa Ângulo venoso(veia jugularinterna e veiasubclávia)Ramo posteriorda veiaretromandibular;veia auricularposterior; arcovenoso jugularÁrea mastóidea;orelha externa;superfícieanterolateral dopescoçoFacial Veia facialcomumRamo anterior daveiaretromandibular;veia supraorbital;veia angular;veias oftálmicas;veia nasalexterna; veiaslabiais; veiaprofunda da face;Ângulo medial doolho; nariz;lábios; bochecha;áreasubmentoniana;glândulasubmandibularveiasubmentonianaFacial comum Veia jugularinternaVeia facial; ramoanterior da veiaretromandibularIdem e parte daárea dedrenagem daveiaretromandibularLingual Veia jugularinternaVeias dorsais dalíngua; veiaprofunda dalíngua; veiasublingualLíngua; regiãosublingualTireóideasuperiorVeia jugularinterna– GlândulatireóideaVeia jugularinternaVeiabraquiocefálicaSeios da dura-máter; veiasfaríngeas; veiafacial comum;veia lingual;veias tireóideassuperior e média;veia laríngeasuperiorConteúdo dacavidadecraniana; faringe,face; língua;glândula tireoide;laringeNervo trigêmeoCaracteriza-se por ser um nervo misto, sendo composto por duas raízesindependentes: uma motora e uma sensitiva.Sua origem aparente é na faceanterior da ponte, no nível da união do terço superior com os dois terçosinferiores e no limite com os pedúnculos cerebelares médios. A raizsensitiva é a mais lateral e volumosa das duas; já a raiz motora é menosespessa e situa-se medialmente à precedente. Logo após a origem, as duasraízes do nervo trigêmeo passam a ter direção superoanterior, atravessando,sucessivamente, as fossas posterior e média do crânio. A raiz sensitivatermina no gânglio trigeminal e a raiz motora se funde com o nervomandibular.O gânglio trigeminal apresenta aspecto semelhante a um feijão achatadoe contém as células de origem da maior parte das fibras sensitivas, quepenetram no gânglio pela sua parte superior côncava. A raiz motora ésubjacente ao polo lateral do gânglio e seu trajeto se situa na lâmina inferiordo cavo trigeminal (Figura 5.21).Da margem anterior, convexa e mais fina que a outra, emergem os trêsramos terminais: oftálmico, maxilar e mandibular. Sua função do ponto devista fisiológico é sensitiva, vasomotora, secretora e trófica; ainda atuasobre a pupila e o tônus ocular.A raiz motora distribui-se nos seguintes músculos; temporal,pterigóideos, masseter, milo-hióideo, ventre anterior do digástrico, tensordo tímpano e levantador do lábio superior.A raiz sensitiva inerva a dura-máter, a pele da face e de uma parte docrânio, as mucosas ocular e nasal (com seus prolongamentos sinusais), amucosa bucal, a mucosa lingual situada à frente do V lingual, o sistemadental e a parte anterior da orelha externa e da membrana do tímpano.Nervo oftálmicoÉ o mais medial e mais fino dos três. Conduz apenas fibras sensitivasdestinadas à conjuntiva ocular, à glândula lacrimal, às vias lacrimais, a umaparte da mucosa nasal, ao tegumento da pirâmide nasal e ao contorno daórbita (Figura 5.22).Sua origem é na margem convexa do gânglio trigeminal; direciona-separa superior, anterior e medial contido na espessura da parede lateral doseio cavernoso, onde se trifurca na sua porção mais anterior, formando osnervos lacrimal, frontal e nasociliar, que atravessam a fissura orbitalsuperior e penetram na órbita, onde se distribuem.Nervo maxilarCaracteriza-se por ser um ramo exclusivamente sensitivo e distribui-se paraa dura-máter, parte da mucosa nasal, mucosa do palato e do véu palatino,região gengival da maxila, pele da face, da pálpebra inferior, da bochecha edo lábio superior (Figura 5.23).Figura 5.21 Gânglio trigeminal.Figura 5.22 Nervo oftálmico.Figura 5.23 Nervo maxilar.Origina-se na margem convexa do gânglio trigeminal, entre o nervooftálmico que está localizado medialmente e o nervo mandibular que selocaliza inferolateralmente. Na fossa média do crânio apresenta aspectoplexiforme e forma triangular, sendo circundado por uma bainha de dura-máter proveniente do cavo trigeminal. O forame redondo é a via decomunicação pela qual o nervo atinge a parte mais superior e posterior dafossa pterigopalatina, seguindo o seu trajeto anterolateralmente até atingir afissura orbital superior e, posteriormente, o canal infraorbital (Figuras 5.24e 5.25).Figura 5.24 Forame redondo.Figura 5.25 Visão aproximada do forame redondo.➤ Complicações. No interior da fossa pterigopalatina, o nervomaxilar é envolvido por um tecido adiposo muito frouxo, ondeencontramos a artéria maxilar, um espesso plexo venoso e ogânglio pterigopalatino. Portanto, quando realizamos técnicasanestésicas como o bloqueio do nervo maxilar (tuberosidade alta) eo bloqueio do nervo alveolar posterior superior, é possível que asolução anestésica seja introduzida no lúmem da artéria maxilar,causando, em alguns casos rápida isquemia no terço médio dahemiface e no hemipalato anestesiado. Por outro lado, se houverlesão do plexo venoso pterigóideo teremos aumento de volumeabrupto na região devido ao extravasamento de sangue que causarálimitação de abertura bucal e hematoma na região geniana. Emborapouco frequente, o canal infraorbital pode se salientar no interiordo seio maxilar e a bainha neural pode juntar-se à mucosa do seiomaxilar, podendo essa disposição anatômica ser levada em conta nainterpretação das neurites e nas complicações das cirurgias queenvolvem a manipulação da mucosa sinusal (Figura 5.26).➤ Ramo meníngeo. Nasce no crânio e destina-se à dura-máterpróxima, comunicando-se com o ramo meníngeo do nervomandibular.➤ Ramo orbital. Tem origem junto ao forame redondo, atravessa afissura orbital superior e continua sobre a face lateral da órbita,onde se divide em dois ramos: zigomaticotemporal, que atinge aglândula lacrimal e comunica-se com o nervo lacrimal provenientedo nervo oftálmico, formando uma alça de concavidadeposteroinferior de onde nasce filetes glandulares e palpebrais quese destinam aos músculos palpebrais superior e inferior e queprovavelmente conduz fibras secretoras cuja meta é a glândulalacrimal; e zigomaticofacial, cuja ramificação anterior aflora naregião geniana, inervando a sua pele, já a ramificação posterior saida face zigomática do osso e inerva a pele da região.Figura 5.26 Fossa pterigopalatina.➤ Nervo pterigopalatino. Tem sua origem na fossa de mesmonome e apresenta 5 ou 6 filetes muito delgados que percorremtrajeto descendente e medial que cruza a face lateral do gângliopterigopalatino, para o qual envia alguns filetes sem nenhumarelação sináptica. Divide-se por baixo deste gânglio nos seguintesramos terminais: ramos orbitais – 2 ou 3 filetes que penetram aórbita pela fissura orbital superior, alcançam sua parede medial edepois penetram o canal etmoidal posterior, terminando na mucosaque recobre o seio esfenoidal e as células etmoidais posteriores;ramos nasais posterossuperiores – 3 ou 4 filetes que atravessam aparte anterior do forame esfenopalatino e ramificam-se na mucosadas conchas nasais superior e média, assim como na parteposterossuperior do septo nasal; nervo pterigopalatino –acompanha a artéria no canal pterigopalatino e chega ao óstio datuba auditiva, inervando-o juntamente com a cavidade da faringe eo seio esfenoidal (Figura 5.27).Figura 5.27 Nervo maxilar e alguns ramos.➤ Nervo nasopalatino. Atinge as fossas nasais atravessando oforame esfenopalatino. Depois de contornar a face anterior docorpo do esfenoide, aloja-se em um canal escavado no vômer e,mais à frente, situa-se sobre o septo, para o qual envia algunsfiletes que também se distribuem para o soalho das fossas nasais.Penetra no forame superior do canal incisivo, surgindo na regiãoanterior do palato, para inervar a mucosa que se estende de caninoa canino, onde se comunica com o nervo palatino maior.➤ Nervo palatino maior. Na sua origem ocupa um sulco situado naface maxilar da lâmina perpendicular do osso palatino, penetra nocanal palatino maior, onde emite o ramo nasal posterior inferior,que inerva a mucosa da concha inferior. Surge no palato na aberturabucal do canal e continua seu trajeto em sulcos escavados noprocesso palatino da maxila, onde se ramifica posteriormente parainervar o palato mole enquanto seus ramos anteriores, maisnumerosos, inervam as mucosas palatina e gengival da região dospré-molares e molares.➤ Nervo palatino acessório. Pode acompanhar o nervo palatinomaior ou penetrar no canal palatino acessório, aparecendo nopalato para inervar a mucosa da metade posterior deste e a gengivada região dos terceiros molares.➤ Nervo palatino menor. No interior do canal palatino acessório,divide-se em um ramo anterior, que se distribui pela mucosa daface nasal do véu palatino, e um ramo posterior, que inervaria osmúsculos tensor do véu palatino, palatoglosso, músculo da úvula,assim como o feixe palatino do músculo palatofaríngeo. Essesramos são sensitivos e o nervo motor desses músculos é o vago,critério atualmente aceito (Figuras 5.28 e 5.29).➤ Ramos alveolares superiores posteriores. São 2 ou 3 filetes,muito delgados, que se originam no nervo maxilar antes de suaentrada no canal infraorbital.Apresentam direção inferoanterior natuberosidade da maxila e penetram nos forames alveolares que osconduzem para canais muito estreitos na maxila, no limite com oprocesso alveolar. A mucosa do seio maxilar recobre esses canais e,como consequência, adere aos nervos, fato anatômico que explicaas odontalgias relatadas por pacientes que sofrem de sinusite.Emite um ramo gengival que inerva a região dos molares antes deentrar nos forames. Inervam os molares, excetuando-se a raizmesiovestibular e seus alvéolos correspondentes. Terminamcomunicando-se com os ramos alveolares superiores médio eanterior, formando o plexo dental superior.➤ Ramo alveolar superior médio. Quando existe tem sua origemem um ponto variável entre o sulco e o canal infraorbital. Inerva araiz mesiovestibular do primeiro molar superior, os pré-molares,seus respectivos alvéolos e a mucosa do seio maxilar.➤ Ramo alveolar superior anterior. Origina-se 5 a 6 mm antes daabertura facial do canal infraorbital e percorre seu trajeto por umcanal escavado na face anterolateral do seio maxilar que contorna aabertura e o soalho da cavidade nasal até alcançar a base da espinhanasal anterior. Emite ramos ascendentes para a mucosa nasal edescendentes que contribuem para formar o plexo dental superior.Inerva os dentes incisivos, caninos e seus alvéolos.Figura 5.28 Nervos nasopalatino, palatino maior e palatino menor (visão sagital).Figura 5.29 Nervos nasopalatino, palatino maior e palatino menor (visão oclusal).Alguns autores afirmam que pode haver um ramo comunicante com onervo nasopalatino, o que explicaria algumas situações de falha de anestesiados incisivos, necessitando de complementação do nasopalatino.Após a associação desses nervos podemos observar o que chamamos deplexo dental superior. Localiza-se na base do processo alveolar da maxila,acima dos ápices dentais. É formado por ramos comunicantes em alças dosramos alveolares superiores posteriores, médios e anteriores. Emite filetespara as raízes dos dentes maxilares, alvéolos e ligamento periodontal.➤ Ramo infraorbital. Forma o feixe infraorbital com seus ramosascendentes (palpebrais inferiores), ramos mediais (nasais externose internos), que inervam a pirâmide nasal, e ramos descendentes(labiais superiores), que também inervam o sulco gengivolabial,havendo cruzamento na linha mediana (Figura 5.30).Nervo mandibularÉ o ramo mais lateral e volumoso, caracterizando-se por ser um nervomisto, possuindo uma raiz sensitiva maior e uma raiz motora menor que sefundem no nível do forame oval. Na sua origem na fossa média do crânioapresenta direção anteroinferior e lateral e relaciona-se com o loboesfenotemporal superiormente; com a asa maior do esfenoide inferiormente;com os nervos petrosos menores medialmente e com as artérias meníngeasmédia e acessória lateralmente (Figura 5.31).Figura 5.30 Nervo maxilar e seus ramos: alveolares superiores posterior e médio, anteriore nervo infraorbital.Na altura do forame oval dirige-se verticalmente para baixo e paralateral, onde se relaciona com a artéria meníngea acessória e com as veiasemissárias, que interligam o seio cavernoso com o plexo pterigóideo(Figuras 5.32 e 5.33).Figura 5.31 Nervo mandibular.Figura 5.32 Forame oval.Figura 5.33 Visão aproximada do forame oval.Na região infratemporal situa-se no espaço interpterigóideo, onde, sob otronco nervoso, localizam-se a artéria maxilar e seus ramos, as artériasmeníngeas média e acessória e o plexo venoso pterigóideo muitodesenvolvido e envolto por tecido adiposo, dificultando a observação donervo mandibular.Após um trajeto quase vertical de 4 a 5 mm, divide-se em dois troncos:colateral e terminal.Ramos colaterais➤ Ramo meníngeo. Ramo recorrente muito fino que penetra ocrânio pelo forame espinhoso e divide-se em ramo anterior, que secomunica com o ramo meníngeo do nervo maxilar na asa maior doesfenoide, e ramo posterior, que pode ser acompanhado pela fissuratimpanoescamosa até a mucosa das células mastóideas.➤ Nervo temporobucal. São dois filetes que se unem com direçãoanterolateral e penetram entre os dois feixes do músculopterigóideo lateral, onde se divide em ramo temporal profundoanterior e nervo bucal. Emite um ramo colateral, o nervopterigóideo lateral, para o músculo homônimo, que, por meio dedois ramos divergentes, se perde em cada um dos feixesmusculares.➤ Nervo temporal profundo anterior. Apresenta trajetoascendente e penetra na face profunda e anterior do músculotemporal, onde se comunica com o nervo temporal profundomédio. É acompanhado pela artéria temporal profunda anterior,ramo da artéria maxilar.➤ Nervo bucal. Tem direção inferoanterior lateral, junto à faceprofunda do tendão do músculo temporal; relaciona-se lateralmentecom a margem anterior do processo coronoide e, em seu trajetodescendente, situa-se entre o corpo adiposo da bochecha e a facesuperficial do músculo bucinador, surgindo no nível da margemanterior do músculo masseter. Apresenta de 3 a 6 filetes nervososque formam o ramo cutâneo e inervam a pele da bochecha, acomissura dos lábios e a parte externa dos lábios. Já o ramomucoso, formado por 5 a 6 filetes, perfura o músculo bucinador nonível de sua inserção no processo alveolar inferior, inervando amucosa da bochecha, o revestimento glandular subjacente e amucosa do sulco gengivogeniano inferior, na altura dos molares.➤ Nervo temporal profundo médio. Origina-se do nervomandibular por meio de um tronco único e aparece sobre a margemsuperior do músculo pterigóideo lateral. Continua seu trajetosuperior e se divide em ramos anterior e posterior; essasramificações penetram no músculo chegando até a sua fáscia, nonível de sua margem superior.➤ Nervo temporomassetérico. Origina-se do nervo mandibular,com direção posterolateral, atinge a crista infratemporal, onde sebifurca, dando origem ao nervo temporal profundo posterior e aonervo massetérico.➤ Nervo temporal profundo posterior. Passa pela frente daarticulação temporomandibular, onde se comunica com asramificações do nervo temporal profundo médio.➤ Nervo massetérico. Seu trajeto é descendente, junto à superfíciedo músculo pterigóideo lateral. Continua seu trajeto em direçãoinferolateral, contornando a incisura da mandíbula até atingir a faceprofunda do músculo masseter, onde se distribui em filetesascendentes e descendentes, inervando até a articulaçãotemporomandibular.➤ Tronco comum dos nervos pterigóideo medial, tensor do véupalatino e tensor do tímpano. Origina-se na face medial do nervomandibular, apresentando direção posteroinferior medial. Divide-seem: nervo pterigóideo medial, que chega ao músculo homônimopela margem posterossuperior; nervo tensor do véu palatino, queatinge o véu palatino pela face lateral; e o nervo do músculo tensordo tímpano.➤ Nervo auriculotemporal. É uma ramificação posterolateral queapresenta direção posteroinferior lateral. Justapondo-se à faceprofunda do músculo pterigóideo lateral, contorna a face posteriordo colo do processo condilar da mandíbula e atinge a regiãoparotídea. Apresenta, então, direção ascendente, passa entre o tragoe o meato acústico externo, e termina na região temporal por meiode filetes cutâneos. Ramos colaterais: divididos em ramos dasregiões zigomática e parotídea, segundo sua origem. Regiãozigomática: ramo comunicante com o gânglio ótico (nervo petrosomenor, fibras secretoras parassimpáticas do nervo glossofaríngeopara a glândula parótida); ramos comunicantes delgados econsiderados extremamente raros (variação anatômica) que secomunicam com o nervo alveolar inferior em sua entrada no canalmandibular. Pode-se considerar que as chamadas otalgiasodontogênicas tenham correlação com a existência dessas fibras.Região parotídea: filetes para a glândula parótida; ramos cutâneospara o lóbulo da orelha, o trago e a metade anterior do meatoacústico externo, que se prolongam até o tímpano; ramocomunicante para o ramo auriculardo plexo cervical superficial;filetes para a articulação temporomandibular; ramo comunicantecom o nervo facial; ramo comunicante para o plexo simpático daartéria carótida externa. Ramos terminais: distribuem-se pela peleda região temporal, atingindo também as regiões frontal, parietal,supraorbital e massetérica (Figura 5.34).Ramos terminais do nervo mandibularNervo alveolar inferiorO ramo mais volumoso do nervo mandibular tem sua origem 4 a 5 mmabaixo do forame oval. Inicialmente situa-se entre o músculo pterigóideolateral (lateralmente) e a fáscia interpterigóidea (medialmente), descreve umtrajeto inferolateral com uma curva descendente de concavidadeanterossuperior. A artéria maxilar cruza-o superficialmente, o nervo lingualtem localização anterior e o corda do tímpano, medial em relação a ele.Continuando seu trajeto descendente, localiza-se medialmente ao ramo damandíbula, no espaço pterigomandibular, penetrando junto com a artériaalveolar inferior no canal da mandíbula.Alguns autores afirmam que o nervo alveolar inferior pode ser menosvolumoso no idoso e que é um nervo multifasciculado, circunscrevendoaberturas por onde passam a artéria maxilar ou seus ramos. É consideradoum nervo composto por um número variável de filetes (dois a cinco)envolvidos por uma bainha comum com os vasos alveolares, ligados porvários ramos comunicantes que formam o plexo dental inferior.➤ Ramos colaterais. Ramo comunicante com o nervoauriculotemporal; ramo comunicante único ou duplo com o nervolingual; nervo milo-hióideo, que se origina antes de sua entrada nocanal mandibular e descreve seu trajeto em um sulco ósseo na facemedial do corpo da mandíbula. Emite ramos comunicantes com osplexos autônomos que circundam as artérias alveolar inferior, milo-hióidea e facial. Pode apresentar um ramo comunicante com onervo lingual, ramos periosteais e ramos para o segmentoposteromedial da gengiva. Os ramos terminais vão para osmúsculos milo-hióideo e ventre anterior do digástrico; filetesdentais, destinados às raízes dos molares e pré-molares; filetesósseos para o periodonto e os alvéolos respectivos; e filetesgengivais que se originam nos nervos que sulcam os septosinteralveolares.➤ Ramos terminais. Na altura dos ápices do primeiro ou dosegundo pré-molar, o nervo alveolar inferior divide-se em nervomentoniano e nervo incisivo.O nervo mentoniano dirige-se ao forame homônimo e distribui-se emforma de leque com seus filetes recobertos pelo músculo depressor do lábioinferior. Inerva os tecidos moles do mento; pele, mucosas, glândulas labiaise sulco gengivolabial inferior.O nervo incisivo continua a direção ao tronco principal com calibremais reduzido e dando origem a: filetes dentais, para os incisivos e canino;filetes ósseos, para os alvéolos correspondentes e ao periodonto; e filetesgengivais. É importante ressaltar que sempre haverá cruzamento de fibrasnervosas na linha média.Figura 5.34 Nervo mandibular e seus ramos.Nervo lingualDescreve trajeto descendente anteromedialmente ao nervo alveolar inferior,distanciando-se deste progressivamente com uma curva de concavidadeanterossuperior que termina no ápice da língua. Recebe, pela sua faceposterior, o nervo corda do tímpano, e estabelece contato com a face lingualdo corpo da mandíbula, onde se aloja em um sulco escavadoposteroinferiormente ao terceiro molar, a 1 cm deste. Continua subjacenteao soalho da boca, contorna a face profunda da glândula sublingual,passando inicialmente a ter situação lateral e depois inferior ao ducto daglândula submandibular, para dirigir-se ao corpo e ao ápice da língua.➤ Ramos colaterais. Ramo comunicante com o nervo corda dotímpano, ramo colateral da raiz sensitiva do VII par craniano; ramocomunicante com o nervo alveolar inferior; ramo comunicante como nervo milo-hióideo; ramo comunicante com o nervo hipoglosso;ramo comunicante com o gânglio submandibular; ramocomunicante com o gânglio sublingual; e filetes para a mucosa quereveste o pilar anterior (palatoglosso) do véu palatino, o sulcogengivolingual (extremidade posterior) e as faces lateral e dorsal dalíngua, anteriormente ao V lingual. Alguns autores descreveramque somente em uma única oportunidade identificaram um ramocolateral anômalo que se ligava aos fascículos do nervo alveolarinferior, penetrando com eles no canal da mandíbula.➤ Ramos terminais. Distribuem-se no sulco gengivolabial; naregião sublingual; na parte anterior da língua (ápice, face inferior,face dorsal e margens laterais); e glândulas linguais menores (verFigura 5.34).BIBLIOGRAFIAAnil A, Peker T, Turgut HB, Gülekon IN, Liman F. Variations in the anatomy of the inferior alveolarnerve. Br J Oral Maxillofac Surg. 2003; 41(4):236-9.Dangelo JG, Fattini CA. Anatomia humana básica. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2002.Evers H, Haegerstam G. Introdução à anestesia local odontológica. São Paulo: Manole, 1991.Madeira MC. Anatomia da face: bases anatomofuncionais para a prática odontológica. 7. ed. SãoPaulo: Sarvier, 2010.Meyer TN, Lemos LL, Nascimento CN, Lellis WR. Effectiveness of nasopalatine nerve block foranesthesia of maxillary central incisors after failure of the anterior superior alveolar nerve blocktechnique. Braz Dent J. 2007; 18(1):69-73.Netter FH. Atlas de anatomia humana. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.Prado R, Salim M. 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Torna-se importante o conhecimento desses princípiospara realização de adequada técnica cirúrgica.O propósito deste capítulo é apresentar as técnicas e os instrumentosque são normalmente necessários para estes procedimentos básicos emcirurgia oral.DIÉRESEAs manobras de diérese visam romper ou interromper a integridadetecidual, penetrando no interior dos tecidos e alcançando áreas anatômicasde interesse do cirurgião. As manobras de diérese podem ser classificadasem incisão e divulsão.IncisãoMuitos procedimentos cirúrgicos necessitam de incisões que podem serrealizadas sobre a mucosa ou a pele. A técnica de incisão deve obedecer arequisitos e exige do cirurgião conhecimento e manipulação correta dosinstrumentos. As incisões são mais comumente realizadas com bisturis,podendo também ser realizadas com tesouras cirúrgicas.O bisturi é composto por um cabo reutilizável e por uma lâmina afiadaestéril e descartável. Bisturis também estão disponíveis para uso único, comum cabo plástico e uma lâmina fixa. O bisturi é composto de cabo e lâmina,existindo modelos diferentes que se adaptam à região a ser operada. O cabode bisturi mais utilizado é o de no 3, mas poderá ser utilizado também o deno 7, mais longo e delgado (Figura 6.1A).A ponta de um cabo do bisturi é preparada para receber uma variedadede lâminas de diferentes formatos que devem ser inseridas na suaextremidade aonde existe um encaixe em forma de fenda. As lâminas debisturi mais utilizadas em cirurgia são as nos 15 e 15C (Figura 6.1B).A lâmina de bisturi deve ser cuidadosamente montada no caboutilizando-se um porta-agulha, evitando-se, assim, acidentesdurante suamanipulação. Para realizar a montagem, a lâmina deve ser apreendida como porta-agulha em sua parte superior, mais resistente, e o cabo posicionadode forma a que sua porção de encaixe esteja voltada para cima. A lâmina é,então, deslizada na ranhura da ponta do cabo do bisturi, até que se encaixeperfeitamente (Figura 6.2A, B e C).Para a remoção da lâmina, segura-se o porta-agulha na porção inferiorda lâmina, levantando-a para desprendê-la do encaixe do cabo. Após estemovimento, desliza-se a lâmina em sentido oposto ao de inserção (Figura6.2D).As lâminas de bisturi são descartáveis, sendo destinadas para uso únicoem paciente, geralmente perdem o corte com extrema facilidade, sendomuitas vezes necessária a troca durante uma mesma cirurgia. Após o uso, alâmina de bisturi deverá ser descartada em recipiente apropriado paramaterial perfurocortante, conforme especificado no Capítulo 1, Conceitosde Biossegurança em Cirurgia Bucomaxilofacial.A empunhadura deste instrumento pode ser realizada como a de “formade caneta”, realizando-se o apoio em três pontos, pelos dedos indicador,polegar e médio, sendo muito utilizada e apropriada para incisões pequenase delicadas, como o são geralmente as incisões em cirurgiabucomaxilofacial (Figura 6.3).Figura 6.1 A. Cabos de bisturi nos 3 e 7. B. Lâminas nos 15 e 15C.•••••Figura 6.2 A. A lâmina de bisturi deve ser cuidadosamente montada no cabo utilizando-seum porta-agulha. B e C. A lâmina é, então, deslizada na ranhura da ponta do cabo debisturi até que se encaixe perfeitamente. D. Para a remoção da lâmina, segura-se com oporta-agulha na porção inferior da lâmina, levantando-a para desprendê-la do encaixe docabo de bisturi.O bisturi pode ainda ser manejado apoiando-se o cabo na palma da mãoentre os dedos indicador e polegar. Este tipo de empunhadura está indicadopara incisões mais amplas e extensas.Para a realização de incisões devem ser observados os seguintesprincípios:Realizar incisões evitando-se estruturas anatômicas importantesSempre utilizar lâmina nova e afiadaDeve-se realizar incisão firme, contínua e com bordos regulares.Incisões irregulares levam a danos teciduais, sangramentos excessivos edificuldade de cicatrização das feridas. Incisões longas e contínuas sãopreferíveis às curtas e com interrupçõesIncisões superficiais deverão ser realizadas com bisturi perpendicular àsuperfícieRealizar incisões planejadas para cada ato cirúrgico. Ao realizarincisões intrabucais, devem-se buscar as áreas de gengiva inserida e•posicionar as margens da ferida sobre osso saudável e intacto,permitindo adequada sutura e cicatrização da ferida cirúrgica. Paraincisões localizadas em mucosa alveolar são indicados procedimentoscirúrgicos específicos. Quando se faz uma incisão mucoperiosteal, alâmina deve ser pressionada de modo que esta incisão penetre a mucosae o periósteo em um mesmo movimentoAs incisões devem ser relativamente amplas, de forma a proporcionar,após o afastamento dos tecidos, um campo amplo e visível, sendosempre contraindicadas as incisões econômicas que não exponhamadequadamente a área a ser operada.Figura 6.3 Empunhadura em forma de caneta do cabo de bisturi.Retalhos cirúrgicosÉ considerado retalho cirúrgico uma porção de tecido delimitado porincisões cirúrgicas. Os retalhos cirúrgicos intrabucais são realizados paraobter-se acesso cirúrgico a uma área a ser operada ou para mover tecidosmoles de um local para outro.Existem diversos tipos de traçados incisionais que formam diferentestipos de retalhos cirúrgicos. Serão descritos no Capítulo 7, Extração deDentes Irrompidos, os princípios para a confecção dos retalhos cirúrgicos eos principais tipos de retalhos utilizados em cirurgias bucais.DivulsãoA divulsão é um método de diérese que consiste na separação ou divisãodos tecidos por meio de instrumentos cirúrgicos. A divulsão dos tecidosmoles é comumente realizada com tesoura cirúrgica de ponta rombadenominada de tesoura de Metzenbaum (Figura 6.4A e B). As tesourasrombas, aplicadas com auxílio de pinças de dissecção (Figura 6.5), devemser utilizadas com extremidade ativa fechada e então abertas no interior dostecidos, realizando deste modo uma separação atraumática através do planode clivagem dos tecidos (Figura 6.6). As tesouras de ponta fina e cortantesão utilizadas nos procedimentos de sutura (Figura 6.4C).A separação do periósteo do osso adjacente é denominada descolamentosubperiosteal e, na opinião dos autores, pode ser adequadamente realizadacom descolador de periósteo do tipo Molt (Figura 6.7).Figura 6.4 A. Tesouras cirúrgicas reta e curva de ponta romba para divulsão cirúrgica dotipo Metzenbaum. B. Tesoura ponta romba curva do tipo Metzenbaum. C. Tesoura cirúrgicade ponta reta (para sutura).Figura 6.5 A. Da esquerda para a direita: pinça dente de rato e pinça de dissecção. B.Observar a diferença entre as pontas ativas em uma visão aproximada.Figura 6.6 Divulsão tecidual A. Introdução da tesoura de Metzenbaum fechada nostecidos. B. A tesoura é aberta no interior dos tecidos, proporcionando divulsão romba dosplanos teciduais.Figura 6.7 A. Descolador de periósteo do tipo Molt. B. Empunhadura do descolador deperiósteo do tipo Molt.Acesso adequado e boa visibilidade são essenciais para melhorresultado durante a cirurgia. Uma variedade de afastadores tem sidodesenhada para afastar as bochechas, a língua e os retalhos mucoperiósteoscom o objetivo de fornecer acesso e visibilidade durante os procedimentos.Os afastadores também podem auxiliar na proteção do tecido mole deinstrumentos perfurocortantes. Os afastadores também podem ser utilizadospara separar simultaneamente a bochecha e retalho mucoperiósteo. Umavez que o retalho tenha sido descolado, a borda do afastador é apoiadasobre o osso e, então, ele é utilizado para manter posicionado o retalhocirúrgico durante o procedimento. O afastador de tecidos mais popular é oafastador de Minnesota (Figura 6.8).EXÉRESEA exérese é definida como manobras cirúrgicas pelas quais são retiradosparte ou todo órgão ou tecido, constando muitas vezes no objetivo dacirurgia. Constam de diversos procedimentos, como remoções de lesõespatológicas, curetagens, osteotomias, além de outras ações, como asexodontias, frequentemente realizadas na clínica cirúrgica.Diversos instrumentais podem ser utilizados para este fim, comofórceps e alavancas para exodontias; alveolótomos (Figura 6.9); cinzéis emartelo (Figura 6.10); curetas (Figura 6.11); brocas cirúrgicas paraosteotomia e odontossecção (Figura 6.12). Estes instrumentais sãoutilizados em diversas técnicas operatórias em Odontologia, sendo as maisfrequentes as exodontias.Vários instrumentos podem ser utilizados para a remoção de osso. Outrométodo para remoção de osso é a pinça goiva. Este instrumento tem lâminasafiadas que são pressionadas uma contra a outra pelos cabos, que fazem ocorte do osso (ver Figura 6.9).Figura 6.8 Afastador de Minnesota.Figura 6.9 Pinça goiva ou alveolótomo.Figura 6.10 Cinzel e martelo.Figura 6.11 Cureta de Lucas.Figura 6.12 A. Brocas cirúrgicas de alta rotação. B. Brocas cirúrgicas de baixa rotação.Um método muito frequente para remoção de osso é a utilização debrocas cirúrgicas, que podem ser empregadas em alta ou baixa rotação. Éesta a técnica que a maioria dos cirurgiões utiliza para remoção de ossodurante exodontias cirúrgicas. Peças de mão de alta rotação e elevadotorque com brocas multilaminadas removem o osso com eficiência. Sãoutilizadas brocas laminadas como 702, ou esféricas nos 6 ou 8. Quando énecessária a remoção de grande quantidade de osso, como na remoção detoro, é utilizada uma broca óssea maior semelhante a uma broca de acrílico(Figura 6.12B).Ocasionalmente, a remoção óssea é feita utilizando-se um martelo ecinzel. O martelo e o cinzel são frequentemente utilizados para cirurgiasorais por traumas e cirurgias ortognáticas (ver Figura 6.10).O alisamentofinal do osso antes da sutura do retalho épreferencialmente obtido com uma pequena lima para osso. A lima paraosso geralmente apresenta duas extremidades, uma pequena e outra maior.A lima para osso não pode ser utilizada eficientemente na remoção degrande quantidade de osso; consequentemente, é utilizada apenas para oalisamento final. Devido à angulação das lâminas cortantes da lima paraosso o movimento a ser realizado deverá ser de maneira que elas removamo osso através de um movimento unidirecional de tração (Figura 6.13).HEMOSTASIAAs manobras cirúrgicas de incisão e divulsão são sempre acompanhadas porsecção de vasos sanguíneos de menor ou maior calibre com extravasamentode sangue para fora do leito vascular, provocando sangramento. Oconhecimento dos tipos de hemorragia é importante, por caracterizar ocomportamento clínico das lesões vasculares.As hemorragias podem ser classificadas, quanto ao vaso sanguíneo deorigem, como venosa, arterial e capilar. As hemorragias oriundas de veiaspossuem fluxo contínuo; as hemorragias arteriais estão sujeitas a pressãosistólica e apresentam fluxo pulsátil; as hemorragias capilares são muitofrequentes em cirurgias e apresentam-se como “sangramento em lençol”originado da área cirúrgica. As hemorragias podem ainda ocorrer nosperíodos trans e pós-operatório, sendo neste último classificadas comoimediata ou tardia.Figura 6.13 Lima para osso.Métodos de hemostasiaCompressãoO primeiro e o mais pronto agente hemostático é a compressão do focohemorrágico, feita com compressas de gaze. É um método rápido, simples eeficiente, utilizado em cirurgia para cessar prontamente a hemorragia,principalmente as de origem capilar. A compressão com gaze poderá serrealizada manualmente ou com uso de instrumentos cirúrgicos, devendo serrealizada em um período mínimo de 10 minutos (tempo mínimo do valor dacoagulação sanguínea normal).PinçagemA pinçagem realiza-se utilizando-se pinças hemostáticas, aprisionando asextremidades dos vasos seccionados. A pinçagem poderá ser simples, emque a pinça hemostática é removida após a hemostasia do vaso sangrante,ou acompanhada de ligadura da extremidade do vaso com fios de sutura(Figura 6.14).LigaduraA ligadura consiste na oclusão do lúmen de um vaso por meio de fios desutura, geralmente fios reabsorvíveis. No decorrer de uma intervençãocirúrgica, uma hemostasia temporária realizada por pinçagem simplestorna-se definitiva quando completada por ligadura.TermocoagulaçãoA termocoagulação é realizada geralmente por uso de aparelho eletrônico(bisturi elétrico), aplicando-se uma corrente elétrica sobre o vaso sangranteque foi previamente pinçado com instrumentos metálicos (p. ex., a pinçahemostática) ou diretamente sobre o vaso sanguíneo.Algumas condições devem ser observadas para que a termocoagulaçãopossa ser adequadamente realizada:••••Devem-se remover metais presentes no corpo do paciente, como anéis,brincos, entre outrosO fio-terra deve ser colocado em contato com o paciente para permitirque a corrente entre em seu corpoA ponta de cauterização só deverá tocar o vaso sangrante, isto é, a pontado cautério não pode tocar qualquer outra parte do pacienteDeve ser removido qualquer sangue ou fluido que esteja acumulado emvolta do vaso a ser cauterizado. O fluido atua como um reservatório deenergia, impedindo que quantidade suficiente de calor alcance o vaso,para que ocorra a hemostasia.Figura 6.14 Hemostasia por meio de ligadura do vaso sanguíneo. A a C. Técnica deligadura em vasos sanguíneos que foram rompidos. D a F. Ligaduras realizadas,preventivamente, à secção de um vaso sanguíneo na área cirúrgica.Substâncias hemostáticas tópicasNas técnicas hemostáticas existem materiais que são utilizados com oobjetivo de cessar o sangramento, nas quais a hemostasia tradicional édifícil ou impraticável.Dentre os materiais mais frequentemente utilizados em Odontologiapodemos selecionar os descritos a seguir.ColágenoO colágeno é um biomaterial derivado de tecidos orgânicos e tem comocaracterísticas a considerável força de tensão, a alta afinidade pela água, abaixa antigenicidade, ser absorvido pelo corpo e promover a ativaçãoplaquetária. Os hemostáticos derivados do colágeno promovem ahemostasia por meio da ativação por contato e da agregação plaquetária,que ocorre como resultado direto do contato entre o sangue e o colágeno.Os hemostáticos de colágeno podem ser aplicados no local do sangramento,como, por exemplo, pó, pasta ou esponja. Como qualquer produto deorigem animal, o colágeno bovino tem o potencial de induzir reaçõesalérgicas ou reações imunes, mas essa incidência é baixa.Esponja de gelatina absorvívelÉ o mais frequentemente utilizado. É uma esponja hemostática de aplicaçãolocal, para ser utilizada em procedimentos cirúrgicos com hemorragiavenosa e exsudação. Fortemente absorvente (absorve 45 vezes o seu pesoem sangue), a esponja de gelatina absorvível forma um arcabouço para aformação do coágulo sanguíneo, e a sutura ajuda a manter a esponja emposição durante o processo de coagulação.➤ Nome comercial. Gel Foam®.Esponja de fibrinaÉ um produto obtido pelo fracionamento do plasma humano. Seco, oproduto apresenta-se sob a forma de pequena esponja dura. Para aplicá-lo,embebe-se essa esponja em uma solução de trombina e coloca-se a mesmadiretamente sobre o foco hemorrágico; como se trata de substânciaabsorvível, não há necessidade de sua remoção.➤ Nome comercial. Hemostop®, Avitene®.Celulose oxidada regeneradaOutra substância hemostática absorvível é a celulose oxidada. Umedecidacom sangue, torna-se levemente pegajosa, adere às cavidades a preencher,expande-se e forma massa gelatinosa. Empregada com uma solução detrombina, sua ação é ainda mais eficaz. Quando implantada nos tecidos ouquando em contato com os tecidos fluidos, ela forma um coágulo artificial,produzindo, assim, hemostasia local.➤ Nome comercial. Surgicel®, Oxycel®.Cera para ossoA cera para osso (cera de abelha e ácido salicílico) pode ser usada, empequenas quantidades, para ocluir canalículos ósseos por onde passemvasos hemorrágicos. Os canalículos variam desde os localizados em paredesalveolares até forames pelos quais tenham sido avulsionados feixesneurovasculares.Hemostáticos de uso sistêmicoVitamina KSe houver deficiência de protrombina no sangue, haverá aumento do tempode coagulação sanguínea e consequente tendência para hemorragia. Umcoeficiente normal de protrombina depende da presença de vitamina K. Éde uso parenteral.➤ Nome comercial. Kanakion®.Ácido épsilon-aminocaproicoO ácido épsilon-aminocaproico (ACEA) é uma lisina análoga que antecedeo ácido tranexâmico. Exerce sua função pela união aos sítios de ligação dalisina prevenindo, assim, a fibrinólise. Pequena quantidade do ACEA émetabolizada, sendo excretada, primariamente, pela urina. Tem meia-vidacurta e sua ação é de 7 a 10 vezes menos potente que a do ácidotranexâmico.➤ Nome comercial. Ipsilon®.Ácido tranexâmicoO ácido tranexâmico é um aminoácido sintético que inibe a fibrinólise pormeio do bloqueio reversível dos sítios de ligação da lisina às moléculas deplasminogênio. Os níveis plasmáticos máximos são alcançados de 5 a 15minutos após a administração intravenosa. Seu efeito na preservação damatriz de fibrina pode, ainda, intensificar a síntese de colágeno e aumentara força elástica do tecido.➤ Nome comercial. Transamin®.DesmopressinaÉ análogo sintético da vasopressina (hormônio antidiurético). Indicado nospacientes com hemofilia leve, doença de von Willebrand, púrpuras comalteração plaquetária e na síndrome de Bernard-Soulier. Por meio de umaação direta sobre os receptores V2 endoteliais, a desmopressina aumenta aconcentração plasmática do fator VIII e do fator de von Willebrand (FvW).➤ Nome comercial. DDAVP®.••••••SÍNTESE OU SUTURAA síntese ou sutura é conceituada como o conjunto de manobras que visamaproximar os tecidos divididos ouseparados durante os atos cirúrgicos deincisão ou divulsão. A sutura corresponde à fase final dos procedimentoscirúrgicos ou dos tratamentos das lacerações dos tecidos moles, e é defundamental importância em relação a cicatrização, posicionamento eestabilização dos tecidos na fase pós-operatória. Além de manter as bordasdas feridas aproximadas, facilitando a reparação tecidual, as suturasfuncionam auxiliando na hemostasia pela coaptação dos pequenos vasos eimpedindo o aparecimento de espaço morto entre os tecidos a seremsuturados. Suturas bem realizadas melhoram a qualidade final das cicatrizeslocais.O fio de sutura é que, na realidade, mantém os tecidos na posiçãodesejada, e, segundo Magalhães (1989), as qualidades ideais para um fio desutura são:Grande resistência a tração e torçãoCalibre fino e regularMole, flexível e pouco elásticoAusência de reação tecidualFácil manuseioCusto baixo.Como nenhum único fio de sutura possui todas as caraterísticas ideais,torna-se necessário realizar uma seleção ideal para cada procedimentocirúrgico.A sutura tem como finalidade facilitar a cicatrização, prevenirinfecções, proteger o coágulo, evitar formação de “espaço morto” (Figura6.15B) e minimizar a cicatriz local.Instrumental para suturaOs instrumentos utilizados para realização das suturas são porta-agulha, fiode sutura, pinça cirúrgica (dissecção ou dente de rato) e tesoura cirúrgicapara sutura. Os porta-agulhas apresentam-se em diversos modelos, sendo omais utilizado nas cirurgias bucais o porta-agulha do tipo Hegar. Aempunhadura deste instrumento é realizada com os dedos anelar e polegar,sendo que o dedo indicador orientará o movimento (Figura 6.16).Fios de suturaOs fios de sutura são confeccionados em uma ampla variedade de materiaiscom indicações e propósitos determinados. Existem vários tipos disponíveisde fios de sutura, e podem ser classificados pela sua composição (orgânicos,sintéticos e metálicos), diâmetro, permanência (reabsorvíveis e nãoabsorvíveis) e pelo tipo de filamento (mono ou polifilamentos).Os fios orgânicos podem ser de origem animal (seda, categute) ouvegetal (linho, algodão), e, destes, o único absorvível é o categute. Sãoexemplos de fios sintéticos: polipropileno, polietileno, Teflon®, e-PTFE(não absorvíveis); ácido poliglicólico, poligalactina 910, poliglecaprone,polidioxanone (absorvíveis).Os fios de sutura podem ser absorvíveis e não absorvíveis. Os fiosabsorvíveis são aqueles que o próprio organismo decompõe, não sendonecessária a sua remoção no pós-operatório. Existem três tipos de fiosabsorvíveis mais frequentemente utilizados em Odontologia: categute,ácido poliglicólico e poligalactina 910 (ácido glicólico e láctico emproporção 9:1). O categute é de origem animal, sendo constituído desubmucosa de intestino de carneiro ou serosa do intestino do boi. Ocategute simples é suscetível à rápida digestão por enzimas proteolíticas,produzidas por células inflamatórias (absorção rápida), enquanto o categutecromado, por ser um fio tratado com sais de cromo básico, apresenta maisresistência a estas enzimas e maior tempo de absorção (absorção lenta).Suturas de categute simples conservam sua resistência por período de 5 a 7dias, enquanto as de categute cromado conservam sua resistência por 9 a 14dias. Os fios de categute apresentam-se em embalagens metálicas, que osmantêm umidificados, e deverão ser também mantidos úmidos em água ousolução salina durante o procedimento de sutura.Os fios à base de ácido poliglicólico e de poligalactina 910 são fiosabsorvíveis sintéticos e não sofrem decomposição enzimática. Estes fiossofrem hidrólise lenta e são posteriormente absorvidos por macrófagos.Os fios absorvíveis promovem grande reação tissular quandocomparados aos não absorvíveis, não sendo, por isto, indicados para suturasde pele.Os fios não absorvíveis podem ser naturais (seda, linho e algodão), ousintéticos (náilon, poliéster e polipropileno). Os fios não absorvíveis podemser mono ou multifilamentados. Os fios monofilamentados sãorelativamente rígidos e mais inertes aos tecidos, e apresentam relativadificuldade para a fixação do nó cirúrgico. A forma multifilamentadaaumenta a força do fio de sutura e também sua abrasividade, sendo estesmais propícios a causarem contaminação da ferida cirúrgica. Os fios de sedae algodão são indicados para suturas da mucosa bucal, enquanto os denáilon são amplamente utilizados para as suturas de pele.Os fios de sutura estão disponíveis em várias espessuras e suanumeração é em ordem decrescente em relação ao seu diâmetro (Figura6.17).O número de zeros do fio de sutura aumenta à medida que sua espessurae seu diâmetro diminuem. Por exemplo, um fio de sutura 2-0 é mais espessoque um 3-0, e esse mais espesso que um 4-0 e assim por diante.Geralmente, a medida do fio de sutura é escolhida de acordo com a forçatênsil dos tecidos a serem suturados, devendo-se sempre empregar o fio demenor espessura, mas que seja suficiente para manter a ferida fechadaadequadamente. A maioria dos procedimentos cirúrgicos em cirurgia bucalrequer o uso de fios de sutura 3-0 e 4-0.Figura 6.15 A. Sutura em planos. B. Formação de “espaço morto”.Figura 6.16 Empunhadura do porta-agulha.A facilidade para a manipulação dos fios de sutura é variável, de acordocom o tipo de material. Em geral, suturas multifilamentadas são maisfacilmente manipuladas que as monofilamentadas. O fio de seda tem sidoempregado largamente em cirurgia bucal e, para um nó adequado, este fiorequer somente três laçadas. Fios como categute e poligalactina 910requerem quatro laçadas para manter o nó seguro.Figura 6.17 Espessura dos fios de sutura.Agulhas de suturaAs agulhas para sutura são constituídas de aço inoxidável e compostas decorpo, ponta ativa e uma parte terminal que se une ao fio de sutura. Asagulhas de sutura podem apresentar-se presas diretamente ao fio de suturaou como agulhas isoladas, em que é inserido o fio de sutura durante oprocedimento de síntese. Nos fios agulhados, esta parte terminal é prensadadiretamente ao fio de sutura, facilitando e simplificando a manipulaçãodurante a sutura, além de causar menos danos teciduais. A desvantagemdeste tipo de fio de sutura é o custo mais elevado (Figura 6.18).Figura 6.18 A. As agulhas podem ser isoladas (1) ou prensadas diretamente no fio desutura (2). B. As agulhas prensadas diretamente ao fio de sutura causam menor danotecidual e são mais fáceis de se manipular durante a sutura.As agulhas podem se apresentar retas, semicurvas ou curvas, sendo asúltimas as mais utilizadas em Odontologia. Podem diferir também quanto asua curvatura, diâmetro e comprimento (Figura 6.19).As agulhas isoladas possuem orifícios para a introdução do fio desutura. Estes orifícios são chamados de “olhos” e podem ser do tipo simplesou duplo; aberto e fechado (Figura 6.20).A ponta ativa da agulha e o corpo variam de forma em sua secção,podendo ser cônicas ou triangulares. As agulhas triangulares são cortantes epossuem extremidades afiadas que permitem penetrar facilmente em tecidoscomo pele ou mucosa. A ponta cônica apresenta-se sem extremidadecortante. Alguns autores preferem denominá-las agulhas traumáticas eatraumáticas, respectivamente. A maioria das cirurgias bucais é realizadacom agulhas cortantes ou traumáticas.Figura 6.19 Agulha reta e em diferentes tipos de curvaturas.Figura 6.20 Tipos de abertura das agulhas cirúrgicas. A. Simples fechado. B. Duplofechado. C. Duplo aberto. D. Passagem do fio de sutura na agulha.•••••••O último instrumento necessário para a sutura é a tesoura. A tesoura desutura normalmente tem pontas cortantes, podendo ser reta ou curva. Atesoura mais comumente utilizada em cirurgia oral é a tesoura de Dean.Deve-se empunhar a tesoura da mesma maneira que o porta-agulhas. Outrotipos de tesoura podem ser utilizados para corte e divulsão dos tecidos. Sãoexemplos de tesoura para tecido as tesourasGrosso do Sul, Pará, Rondônia,Roraima e Tocantins e algumas regiões dos estados de Bahia, Minas Gerais, Paraná, Piauí, Rio Grandedo Sul, Santa Catarina e São Paulo).Vacina tríplice viral | Sarampo, rubéola e caxumbaÉ administrada em dose única.Vacina contra tuberculose (BCG)Deve ser administrada em dose única em caso de o profissional não ser reagente ao teste tuberculínico.Vacina dupla adulto | Difteria e tétanoDeve ser realizada em três doses no esquema básico e uma dose de reforço a cada 10 anos. A dose dereforço deve ser antecipada para 5 anos em caso de gravidez ou acidente com lesões graves.Vacinas contra influenza e contra pneumococosReferem-se a vacinas contra gripe e pneumonia. A vacina contra a gripe deve ser administradaanualmente, e a de combate à pneumonia deve ser reforçada a cada 5 anos.MEDIDAS DE PROTEÇÃO DA EQUIPE ODONTOLÓGICAO controle da infecção no consultório odontológico deve ser realizado por meio de um conjunto demedidas em que os objetivos principais são a prevenção e a proteção da equipe e do paciente contra asdoenças infectocontagiosas.Essas medidas incluem desde anamnese, equipamentos de proteção individual (EPI), procedimentosde lavagem das mãos, calçamento de luvas, até as medidas de desinfecção e esterilização do material.A seguir descreveremos essas medidas.Equipamentos de proteção individual (EPI)Os equipamentos de proteção individual são medidas físicas que visam à proteção da equipeodontológica e do paciente. Esses equipamentos incluem: luvas, máscaras, gorros, óculos, jaleco,capotes cirúrgicos, sapatilhas (propés).LuvasAs luvas constituem uma das barreiras mais importantes na proteção do profissional e da equipe auxiliar(Figura 1.1). Elas impedem o contato direto das mãos desnudas com saliva, sangue ou membranasmucosas, evitando a retenção dessas substâncias e também a contaminação por microrganismos. Sãobarreiras que impedem a contaminação do cirurgião e também evitam a contaminação do paciente pormeio das mãos do cirurgião, bem como protegem as mãos do cirurgião nos trabalhos laboratoriais.Figura 1.1 A. Exemplo de luva de procedimento. B. Exemplo de luva cirúrgica estéril.O uso de luvas é obrigatório, tanto em procedimentos odontológicos clínicos e cirúrgicos como noslaboratoriais.As luvas de atendimento clínico são barreiras que devem ser dispensadas a cada uso, isto é, são deuso único e individual para cada paciente. Deve-se observar também que a resistência das luvas irádepender diretamente do tempo de uso e isto poderá causar acidentes, pois, com a diminuição daresistência das luvas, a possibilidade de ocorrerem perfurações aumentará. Então, é indicado que, emcirurgias extensas e de duração longa, devemos trocar as luvas. Estes dados poderão ser observados nosQuadros 1.1 a 1.4.Quadro 1.1 Utilização de luvas.Tipos de luvas UtilizaçãoLuvas de borracha “grossa” oucomerciaisLimpeza dos instrumentos e dos materiais contaminados ena desinfecção do consultórioLuvas de procedimentos semicríticos(luvas não estéreis)Procedimentos semicríticos, em que não há invasão dosistema vascular, e não produzem feridas, sangramentos etc.Luvas de procedimentos críticos (luvascirúrgicas estéreis)Procedimentos invasivos, como as cirurgiasFonte: Guimarães, 2001.Quadro 1.2 Variedade de luvas e suas indicações.Tipos de luvas e materiais IndicaçãoLátex (com ou sem flavolizantes e/oupolvilhamento)Cirurgias estéreis, luvas para procedimentos ou examesLátex com menos proteínas Cirurgias estéreisCopolímeros sintéticos Cirurgias estéreis, luvas para procedimentos ou examesNeoprene Cirurgias estéreisVinil Luvas para procedimentos ou exames (usadas comosobreluvas)••••••Estireno Cirurgias estéreisEstireno-butadieno Luvas para procedimentos ou examesFonte: Guimarães, 2001.Quadro 1.3 Outros elementos para assepsia.*AlgodãoCopolímerosLátex espesso (não estéril)NitriloPlásticosTermorresistentes*Para outros serviços (limpeza, manuseio de instrumentos, equipamentos, pisos, móveis,lixeiras etc.). Fonte: Guimarães, 2001.Quadro 1.4 Durabilidade de uso das luvas de látex para cirurgia.Horas de uso Luvas furadas Luvas sem furos0 a 1 2 201 a 2 6 302 a 3 15 333 a 4 9 154 a 5 4 4Fonte: Guimarães, 2001.O uso de luvas não dispensa a degermação das mãos previamente. Este último procedimento servepara diminuir a contagem bacteriana sob as luvas.MáscarasO uso de máscaras é uma barreira para proteção das vias respiratórias superiores, evitando o contatocom pequenas partículas no ar e aerossóis.Os cirurgiões-dentistas apresentam mais infecções respiratórias do que a população em geral; dessaforma, o uso de máscara durante os procedimentos é imprescindível. Toda pessoa que entre em áreassemirrestritas e restritas, como centro cirúrgico, em que contenha material estéril exposto, deve usarmáscaras; isto também inclui procedimentos no consultório.A máscara facial deve promover conforto e boa adaptação, não irritar a pele, não embaçar o protetorocular, e não devemos pendurá-la ao pescoço, pois é um material contaminado.Muitos profissionais acreditam que as máscaras podem ser usadas até que se rompam, mas essa éuma ideia errada, pois ela representa uma barreira que se encontra contaminada após o uso. Admite-seque ela deva ser trocada no máximo a cada 2 horas de uso no mesmo paciente e, imediatamente, entreum paciente e outro, ou sempre que esta ficar úmida, pois a umidade irá facilitar a penetração debactérias.As máscaras mais recomendadas são as que têm 99,97% de eficiência contra partículas de 0,3 mm.Existem vários materiais utilizados para fabricação das máscaras e estes irão variar em relação à suacapacidade de filtração. Um estudo clássico de Micik et al. sobre a eficiência da máscara como medidade proteção individual mostrou os resultados explicitados no Quadro 1.5.Dessa forma, ao se comprar máscaras, deve-se ter cuidado principalmente com o material de que sãofeitas, devido à sua eficiência de filtração e também à boa adaptação à face para que não causeincômodo durante os procedimentos (Figura 1.2).Quadro 1.5 Capacidade de proteção das máscaras segundo Micik et al.Material utilizado Capacidade de filtração (%)Fibra de vidro 99Fibra sintética 99Algodão (tecido) 18 a 50Papel 32Espuma 14Figura 1.2 A. Posicionamento de gorro, óculos de proteção e máscara. B. Observar o uso de óculos com total vedamentolateral e máscara com maior capacidade de filtração.GorrosO gorro é uma medida de proteção individual tanto do profissional quanto do paciente. Os cabelos sãograndes fontes de contaminação, pois nestes podem ser encontrados microrganismos como o S. aureus,além de macroorganismos (piolhos). Por isso todos os profissionais e a equipe devem utilizar gorrodurante todos os procedimentos clínicos e cirúrgicos, pois irá proteger da contaminação dos cabelospelos aerossóis e pelas partículas, impedindo também que fios caiam no campo operatório.O gorro deve prender e envolver todo o cabelo, sem deixar mechas pendentes; ao retirá-lo, deve serpuxado pela parte central superior e descartado no lixo contaminado, devendo ser trocado a cadaatendimento.CalçadosDevem ser fechados e com sola antiderrapante. Evitam impactos aos pés em caso de queda de objetos,choques elétricos, agentes térmicos.Sapatilhas (propés)O uso de sapatilhas tem sido uma questão polêmica (Figura 1.3) e sem muitas conclusões científicas.Alguns acham que seu uso é indispensável, constituindo uma das medidas mais apropriadas para ocontrole da transmissão de microrganismos entre diferentes ambientes; no entanto, outros acham inútil ealegam como ponto crítico o fato de os profissionais não lavarem as mãos após sua colocação eremoção. Entretanto todas as pessoas que defendem seu uso afirmam que, se utilizadas de maneiraincorreta, podem intensificar a transferência de microrganismos entre os diferentes locais da clínicaodontológica.As sapatilhas nuncade Íris e Metzenbaum. Astesouras para tecido, como a Íris e a Metzenbaum, não devem ser usadaspara cortar suturas, pois o material do fio de sutura cegará as margens daslâminas e irá torná-las menos efetivas e mais traumáticas para utlização nostecidos.Técnica básica de suturaPara a realização de adequada sutura devem ser seguidas normas técnicasque, associadas à habilidade do cirurgião e ao uso correto do instrumental,são essenciais para o sucesso do procedimento.Os princípios básicos para a realização das suturas são:A agulha deverá ser apreendida pelo porta-agulha na metade ou a trêsquartos de distância da pontaA agulha deverá penetrar perpendicularmente ao tecido a ser suturadoDurante a introdução da agulha, realizar movimentos circulares queacompanhem a sua curvatura, realizando movimento de rotação dopulso do cirurgião, evitando movimentos lineares que podem dilaceraras bordas do tecido (Figura 6.21)Não forçar a agulha contra os tecidos, a fim de evitar quebras oudistorçõesA ponta ativa da agulha não deve ser tocada pelos instrumentosRealiza-se a sutura dos tecidos móveis em direção aos relativamentefixosA sutura deverá aproximar as bordas da ferida, sem causar tensão oudistorção. Qualquer tensão excessiva comprometerá a vascularização do•••••tecido a ser suturado (Figuras 6.22 a 6.24)A agulha deverá ser passada nos tecidos com auxílio de pinças dedissecção, transfixando suas bordas em uma etapa ou duas, de acordocom a proximidade entre elas (Figura 6.25B a D)O primeiro ponto de sutura deverá ser realizado no meio da incisão, osegundo e o terceiro em suas extremidades. A partir de então, os pontosdeverão ser distribuídos uniformemente e de forma equidistanteNa sutura de retalhos cirúrgicos com incisões relaxantes, o 1o pontodeverá ser realizado no ângulo das incisões, de forma a reposicionar oretalhoO nó cirúrgico poderá ser realizado manualmente ou com auxílio deporta-agulhas (comumente utilizados nas cirurgias bucais) (Figura 6.26)O nó cirúrgico deverá ser sempre posicionado lateralmente ao traço daincisão e nunca sobre este.Figura 6.21 A agulha deverá ser apreendida pelo porta-agulha na metade ou a três quartosde distância da ponta. Durante a introdução da agulha, realizar movimentos circulares queacompanhem a sua curvatura, fazendo movimento de rotação do pulso do cirurgião.Figura 6.22 A sutura deve ser realizada em planos, iniciando-se dos mais profundos aosmais superficiais.Figura 6.23 Tensão do fio de sutura sobre os tecidos. A. Pequena tensão promovendosutura instável. B. Muita tensão causando evaginação das bordas da ferida.Figura 6.24 A. Sutura correta. B a E. Posições incorretas das bordas da ferida cirúrgica.Figura 6.25 Técnica de sutura. A. Introduzir a agulha perpendicularmente ao tecido. B a D.Transfixação das bordas da ferida em uma única etapa. E e F. Nó cirúrgico.Existem diversos tipos e formas de suturas que poderão ser indicadospara situações diferentes, de acordo com a preferência do cirurgião.As suturas podem ser dos tipos isolado ou contínuo. As suturas isoladasexigem mais tempo, mas proporcionam melhor orientação na adaptação dosbordos da ferida. O rompimento de um ou outro ponto isoladamente nãoprejudica a integridade da sutura.As suturas isoladas podem apresentar-se de diferentes formas:•••••••••Sutura isolada simples: é uma das mais utilizadas, formando o fio umaúnica alça dentro do tecido, com um orifício de entrada e outro de saída(Figura 6.27)Sutura isolada em U vertical: é a associação de dois pontos simples,sendo cada lado perfurado duas vezes, ficando a alça do fio em posiçãovertical (Figura 6.28)Sutura isolada em U horizontal: é um ponto semelhante ao anterior,ficando a alça do fio em posição horizontal (Figura 6.29)Sutura isolada em X ou 8: tem formato de X ou 8, sendo utilizada paraaumentar a superfície de apoio da sutura (Figura 6.30).As suturas contínuas caracterizam-se pela não interrupção do fiocirúrgico e possuem formas semelhantes às das suturas isoladas. Têm comodesvantagens a maior quantidade de fios que permanece entre os tecidos e ofato de que, se houver ruptura do fio no pós-operatório, toda a sutura seráperdida. São elas:Sutura contínua simples: inicia-se a sutura com um primeiro pontosimples, passando-se, então, a agulha continuamente, formando umchuleio em torno da incisão (Figura 6.31)Sutura contínua do tipo festonado: consiste na realização de um chuleiosimples, sendo que o fio depois de passado é ancorado sucessivamentena alça anterior (Figura 6.32)Sutura contínua em U horizontal: formada por sucessivos pontos em Uhorizontal (Figura 6.33)Sutura contínua em U vertical: formada pela aplicação sucessiva depontos em U verticalSutura intradérmica: tipo de sutura contínua em que os fios passamprofundamente através da derme, evitando assim a possibilidade decicatrizes visíveis causadas pela presença de pontos transversaisexternos sobre a incisão cirúrgica. São indicadas para pequenas incisõeslineares em regiões estéticas (Figura 6.34).Figura 6.26 Sequência do nó cirúrgico realizado com porta-agulha.Figura 6.27 Sutura isolada simples.Figura 6.28 Sutura isolada em U vertical.Figura 6.29 Sutura isolada em U horizontal.Figura 6.30 Sutura isolada em X ou 8.Figura 6.31 Sutura contínua simples.Remoção dos fios de suturaOs fios de sutura deverão ser removidos em períodos de tempodeterminados, de acordo com a região do corpo que foi suturada. Suturasem locais de menor tensão são removidas em torno de 3 a 5 dias, e emlocais de grande tensão, em 10 a 12 dias. As suturas intrabucais deverão serremovidas em 7 a 10 dias.Para a remoção do fio de sutura deve-se realizar antissepsia da regiãocom soluções antissépticas bucais; em seguida traciona-se suavemente o fioe corta-se o nó na porção que estava dentro dos tecidos. Esta manobra evitaque a porção do fio de sutura que estava em contato com o meio bucalpasse, durante a remoção do fio, pelo interior dos tecidos (Figura 6.35).Figura 6.32 Sutura contínua do tipo festonado.Figura 6.33 Sutura contínua em U horizontal.Figura 6.34 Sutura intradérmica.Figura 6.35 Remoção de sutura.BIBLIOGRAFIAAraujo A, Gabrielli MFR, Medeiros PJ. Aspectos Atuais da Cirurgia e TraumatologiaBucomaxilofacial. São Paulo: Santos, 2007.Fonseca FP, Savassi PR. Cirurgia Ambulatorial. 3 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 1999.Goffe FS. Técnica Cirúrgica: Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas de Cirurgia. 4 ed. SãoPaulo: Atheneu, 1997.Graziane M. Cirurgia Bucomaxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.Gregori C. Cirurgia Bucodento-Alveolar. Rio de Janeiro: Sarvier, 1996.Gry JM et al. Princípios de Cirurgia: Generalidades, Técnicas de Cabeça e Pescoço, Abdome, Tóraxe Membros. Rio de Janeiro: MEC/Fename, 1982. v 2.Hering FLO. 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Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 3 ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.http://www.informed.hpg.ig.com.br/INTRODUÇÃOA exodontiadevem ser usadas fora do centro cirúrgico ou na área de atendimento doconsultório odontológico, devendo ser retiradas no vestiário e a lavagem das mãos após sua colocação eretirada é imprescindível.Figura 1.3 Exemplo de propé cobrindo o sapato.Óculos de proteçãoOs olhos são a porta de entrada de vários microrganismos e têm uma vascularização relativamentelimitada, facilitando a sua infecção. Os óculos de proteção são o melhor meio de proteger o globo ocularcontra partículas que porventura possam lesá-lo ou causar algum tipo de infecção. É espantoso quealguns profissionais ainda não façam uso de óculos, mesmo diante dos índices de infecção ocularaltíssimos entre os cirurgiões-dentistas.Devem ser usados por todos os membros da equipe, inclusive pelo paciente, que, na maioria dasvezes, se encontra em decúbito dorsal, propiciando a introdução de gotículas de aerossóis e até mesmofacilitando a queda de instrumentos sobre o globo ocular.Os óculos de proteção deverão ser os mais fechados possíveis e de boa qualidade óptica. Éimportante que os óculos sejam lavados com sabão líquido e soluções detergentes e antissépticas logoapós o atendimento ao paciente, e, então, limpos e secos com papel-toalha.No Quadro 1.6 estão enumeradas as principais complicações oftalmológicas nos consultórios.Quadro 1.6 Principais complicações oftalmológicas nos consultórios.Lesões Sintomatologia,complicações econsequênciasTratamento (excetuando os procedimentos deemergência, procurar sempre o oftalmologista)Corpos estranhosna córnea,abrasões eerosõesrecorrentesFormação de cicatrizes,defeitos na visão, dor eoutros sintomas, fotofobia,absenteísmoExame com fluoresceína, remoção de corpoestranho, curativo oclusivo, repouso, antibiótico,anestésico tópicoUlceração profundae corpo estranhoretidoDor, irritação, descolamentode retina, formação decatarata, endoftalmite,cegueiraRadiografia, remoção de corpo estranho, cirurgia,curativo oclusivo, antibióticos tópicosQueimadura física Dor, irritação, lacrimejamento,cicatriz permanente nacórneaCurativo oclusivo, anestésico tópico, antibióticostópicosQueimaduraquímicaDor, irritação, lacrimejamento,cicatriz permanente nacórneaIrrigação imediata (5 a 10 min), manutenção daspálpebras abertas, anestésico tópico, antibióticostópicosJalecoDe preferência deve ter gola do tipo “gola de padre”, com mangas longas, punhos com elásticos ecomprimento cobrindo os joelhos. Pode ser confeccionado em pano tipo algodão ou polipropileno(descartável). Deve ser sempre usado nos atendimentos odontológicos. Retirar todas as vezes em quesair da sala clínica e, ao transportá-lo, deverá estar em um saco plástico fechado.Não é necessário que esteja estéril para procedimentos semicríticos, porém deve ser trocadodiariamente ou após contaminação. Os jalecos, quando molhados ou contaminados por secreções comosaliva e sangue, devem ser trocados imediatamente, pois aumentam a possibilidade de contaminação,facilitando a passagem de microrganismos.Capote cirúrgicoO capote cirúrgico é parte do uniforme empregado para a realização de procedimentos críticos. Deve servestido sobre o uniforme (conjunto de calça e blusa não estéril) ao entrar no centro cirúrgico ou emclínicas odontológicas que tenham esta estrutura. O capote cirúrgico deve estar estéril e ser trocado acada procedimento cirúrgico, deverá ser de manga longa, com punhos elásticos, “gola de padre” e tercomprimento até os joelhos; também não deverá apresentar abertura anterior ou botões. Pode ser dematerial descartável (polipropileno) ou algodão, e os capotes em algodão deverão receber cuidadosespeciais no processamento de lavagem para nova esterilização.O capote cirúrgico é vestido após o profissional estar devidamente paramentado com óculos deproteção, gorro e máscara e ter realizado previamente a degermação das mãos. Após a colocação docapote cirúrgico, as luvas cirúrgicas devem ser calçadas de forma a cobrir o punho do capote. Os passospara a colocação do capote serão descritos posteriormente (Figuras 1.4 e 1.5).Figura 1.4 Posicionamento de gorro, óculos de proteção e máscara. As mãos devem estar posicionadas superiormente apóso calçamento das luvas. Uso de capote e gorro em material descartável (polipropileno).Campos cirúrgicos de mesaSão coberturas de materiais esterilizáveis que deverão ser utilizadas em superfícies passíveis decontaminação. Poderão ser confeccionadas de tecidos descartáveis ou não e deverão ser impermeáveisou de dupla camada, evitando o contato com a superfície caso o campo seja molhado e evitar queinstrumentos perfurocortantes acidentalmente perfurem o campo e toquem na mesa. Geralmente devemexceder em 30 cm o tamanho da mesa nas laterais (Figura 1.6).Figura 1.5 Profissional com equipamento de proteção individual completo para procedimento cirúrgico. Uso de capote egorro em algodão (material não descartável). (Clínica Odontológica da FAESA.)Figura 1.6 Campo cirúrgico montado. (Clínica Odontológica da FAESA.)Campos para o pacienteO campo confeccionado para o paciente poderá ser um campo simples, cobrindo o tórax do paciente ouum campo tipo fenestrado, de tamanho que cubra toda a cabeça do paciente, excedendo em 30 cm alateral da cadeira odontológica. Apresenta aproximadamente 1 metro de largura por 1,5 metro decomprimento (ver Figura 1.7).Campo protetor da caneta de alta rotaçãoCampo utilizado para cobrir a mangueira da caneta de alta rotação. Apresenta-se com 0,5 metro decomprimento e 5 cm de diâmetro, possuindo elástico em uma das pontas para prender na caneta de altarotação, evitando a contaminação da bandeja cirúrgica com a mangueira não estéril.•••••••••••••••Procedimento de higienização das mãosA lavagem das mãos é uma das principais medidas para o controle da infecção cruzada no consultório edeve ser realizada antes e após o contato com o paciente, o instrumental e os artigos contaminados. Tempor finalidade reduzir a flora bacteriana das mãos a um nível aceitável, e esse procedimento deve serrealizado por toda a equipe. A simples lavagem das mãos é capaz de reduzir em 80% as infecçõescruzadas, removendo boa parte da sua microflora. No entanto, existe todo um protocolo a ser seguidopara a lavagem das mãos e essa higienização poderá ser realizada com auxílio de escovas ou não.A técnica de lavagem das mãos pode ser realizada com sabão comum, sabão degermante ouantissépticos, todos sempre na forma líquida, visando reduzir a flora bacteriana residente, assim comoremover oleosidade, sujeiras, pelos e células descamativas.Antes de qualquer lavagem das mãos deve-se remover anéis, pulseiras, relógios ou qualquer tipo deadorno. Quando houver ferimentos, estes deverão ser cobertos com curativos impermeáveis e oprofissional deve utilizar luvas duplas.Técnica básica de lavagem das mãosEsta técnica deverá ser realizada antes de procedimentos semicríticos e como técnica inicial da lavagemdas mãos para procedimentos críticos. O processo deverá ser realizado na seguinte sequência:Primeiramente retirar todos os adornos (anéis, pulseiras, relógios)Posicionar-se, próximo à pia, de modo confortávelNão tocar na pia com o corpo, pois esta se apresenta contaminada e poderá molhar a roupa,facilitando a contaminação (Figura 1.7)Abrir a torneira com a mão dominante, com o cotovelo ou, em casos de circuito elétrico, acioná-lacom o pé (Figura 1.8)Umedecer mãos e antebraços em água corrente e, de preferência, morna (facilita a remoção dasimpurezas, pois abre os poros) (Figura 1.9)Colocar quantidade suficiente de sabão líquido na palma da mão e espalhar pelas mãos e antebraçosFriccionar uma palma da mão contra a outra e também friccionar o dorso da mãoAbrir os dedos e friccionar os de uma das mãos contra os da outra, higienizando as regiõesinterdigitais (Figura 1.10)Friccionar as pontas dos dedos de uma das mãos na palma da mão opostaDobrar os dedos e friccionar a região articular contraa palma da mão opostaFriccionar a região lateral da mão contra a da opostaFinalmente friccionar o polegar e sua região interdigital na mão oposta fechadaEnxaguar as mãos em água corrente e repetir o procedimentoFinalmente enxugar as mãos com papel-toalha descartável ou compressaFechar a torneira com o cotovelo ou, em casos de torneiras convencionais, fechar com auxílio detoalha descartável.O tempo de fricção das mãos não deve ser inferior a 30 s.Figura 1.7 Pias para escovação. (Clínica Odontológica da FAESA.)Figura 1.8 Pedal elétrico da torneira. Observar comandos para saída de água, sabão detergente e antisséptico.••Figura 1.9 Umidificar mãos e antebraços para o início da higienização.Figura 1.10 Higienização das regiões interdigitais dos dedos.Técnica de degermação das mãos para procedimentos críticosEsta técnica tem a mesma sequência da técnica básica de lavagem das mãos, no entanto, em vez desabão comum líquido, utilizam-se soluções degermantes e escova plástica estéril para as unhas. Assoluções aplicadas mais comumente são: polivinilpirrolidona a 10% (iodo degermante) e, em casos depessoas alérgicas a iodo, podemos usar clorexidina degermante a 4% com clorexidina alcoólica.O tempode higienização das mãos não deverá ser inferior a 5 minutos. A seguir, a descrição da técnica:Primeiramente retirar todos os adornos (anéis, pulseiras, relógios)Posicionar-se próximo à pia, de forma confortável•••••••••••••••Não tocar na pia com o corpo, pois esta apresenta-se contaminada e poderá molhar a roupa,facilitando a contaminação (ver Figura 1.7)Abrir a torneira com a mão dominante, com o cotovelo ou, em casos de circuito elétrico, acioná-lacom o pé (ver Figura 1.8)Umedecer as mãos e os antebraços em água corrente e morna (facilita a remoção das impurezas,pois abre os poros) (ver Figura 1.9)Colocar quantidade suficiente de solução degermante na palma da mão e espalhá-la pelas mãos eantebraços (Figura 1.11)Friccionar uma palma da mão contra a outra e também o dorso da mão e o antebraço (Figura 1.12)Abrir os dedos e friccionar os de uma das mãos contra os da outra, higienizando as regiõesinterdigitais (ver Figura 1.10)Friccionar as pontas dos dedos de uma das mãos na palma da mão oposta (Figura 1.13)Dobrar os dedos e friccionar a região articular contra a palma da outra mãoFriccionar a região lateral da mão contra a da oposta (Figura 1.14)Friccionar o polegar e sua região interdigital na mão oposta fechada (Figura 1.15)Escovar as unhas com auxílio de escova plástica estéril e solução degermante por 1 min (Figuras1.16 a 1.18)Enxaguar as mãos e antebraços em água corrente e repetir o procedimento. A posição das mãos deveestar superior aos antebraços (Figura 1.19)Finalmente, enxugar as mãos com compressa estéril, sempre no sentido da mão para o antebraço(Figura 1.20)Fechar a torneira com o cotovelo ou, nos casos de circuito elétrico, ela fechar-se-á automaticamenteVestir o capote estéril e calçar a luva cirúrgica estéril de acordo com a técnica que será descrita maisadiante.Figura 1.11 Colocar solução degermante e espalhar em mãos e antebraços.Figura 1.12 A. Friccionar a palma das mãos. B. Friccionar o dorso das mãos. C. Friccionar as mãos contra o antebraço emmovimentos circulares, do punho em direção ao cotovelo.Técnica de lavagem das mãos com escovaA utilização de escovas para higienização das mãos é muito empregada em ambientes cirúrgicos. Érealizada com escovas plásticas estéreis descartáveis, embaladas individualmente e embebidas emsoluções degermantes como polivinilpirrolidona a 10% ou clorexidina a 4% (ver Figuras 1.16 e 1.17). Otempo de escovação deve ser de no mínimo 5 minutos para cada mão. Devemos sempre iniciar pela mãodominante, isto é, a mão que escrevemos, pois é observado que quando iniciamos pela mão nãodominante tendemos, mesmo contra a vontade, a higienizar menos a mão dominante. Algunsprofissionais contraindicam a utilização de escovas pelo risco de microabrasões superficiais da pele,possibilitando uma via de contaminação, além de possuírem um custo mais elevado. O processo deveser realizado na seguinte sequência:Figura 1.13 Friccionar as pontas dos dedos de uma das mãos sobre a palma da mão oposta.Figura 1.14 Friccionar a região lateral da mão contra a palma da mão oposta.Figura 1.15 Friccionar o polegar e a região interdigital.Figura 1.16 Embalagem da escova plástica estéril.Figura 1.17 Escova plástica estéril e espátula para unhas.Figura 1.18 Escovação das unhas.•■■■■•■■■■■■■■■■■■■■••Antes de iniciar a escovação propriamente ditaRetirar todos os adornos (anel, pulseira, relógio)Molhar dos dedos até as pregas de flexão dos antebraços e cotovelos (ver Figura 1.9)Ensaboar demoradamente as citadas regiõesLavar, retirando todo o sabão, mantendo sempre os antebraços em posição elevada (nuncaabaixo da horizontal), pois evitará que a água dos cotovelos escorra para as mãosApós esse procedimento, iniciar a escovação propriamente ditaAbrir o pacote da escova descartável e segurá-la em uma das metades (não contaminar a outrametade que servirá para escovação da outra mão)Umedecer novamente todo o antebraço, usando água morna, pois os poros dilatados pela ação docalor facilitam a degermaçãoEspalhar o sabão pelas mãosIniciar a escovação pela mão dominanteEscovar todas as unhas dessa mão, contando mentalmente 50 vezes (não muito violenta). Osmovimentos são de vaivém (ver Figura 1.18)A palma dessa mesma mão será escovada em toda sua extensão, desde as pontas dos dedos até aprega do punho (Figura 1.21)Iniciar pelo dedo mínimo, indo até ao polegarTodos os dedos serão escovados, nas faces palmares e dos lados (Figura 1.22)Todas as regiões mencionadas receberão cerca de 25 escovadelas cada umaO dorso da mesma mão será escovado, dando-se especial atenção aos sulcos interdigitais, facesdorsais dos dedos e, novamente, pregas supraungueais (cutículas) (Figura 1.23)Escovar a face anterior do antebraço, desde o punho até a prega de flexão do braço, emmovimentos de vaivém; depois, as bordas laterais e o dorso do antebraço (Figura 1.24)Mudar a escova para a mão dominante, segurando na outra metade, e iniciar a escovação da mãonão dominante na mesma sequênciaApós terminar a escovação, soltar a escova no recipiente (Figura 1.25)Enxaguar minuciosamente dedos, mão e antebraço, retirando todo o sabão. Manter sempre osantebraços elevados, para evitar que a água das vizinhanças do cotovelo (contaminada) escorrapara as mãos (Figura 1.26)Ao terminar, fechar a torneira com o cotovelo ou, nos casos de circuito elétrico, ela fechar-se-áautomaticamenteEnxugar as mãos com compressa estéril e seguir para a colocação do capote cirúrgico e ocalçamento das luvas estéreis (ver Figura 1.20).Figura 1.19 Enxágue das mãos e antebraços. Este deve ser realizado sempre no sentido mão–antebraço.Figura 1.20 Secagem das mãos com compressa estéril.Figura 1.21 Escovação da palma da mão sempre realizada no sentido mão–antebraço.Figura 1.22 Escovação de dedos e região interdigitais.Figura 1.23 Higienização utilizando escova em todas as etapas. Escovação do dorso da mão sempre realizada no sentidomão–antebraço.Figura 1.24 Escovação do antebraço.Figura 1.25 Higienização completa das mãos e do antebraço.Figura 1.26 Enxágue das mãos.Como vestir o capote cirúrgicoO capote cirúrgico deve ser vestido após a degermação das mãos. É importante lembrar que oprofissional já deverá estar com a máscara, os óculos de proteção e o gorro previamente colocados antesda degermação das mãos.Com o máximo de cuidado, sem tocar em nada (mesa, outros capotes, instrumentos), pegar o capotepela gola, com o indicador e o polegar, e levantá-lo, sem encostar em nada (Figura 1.27A).Com outros dois dedos da mão ainda segurando pela gola do capote cirúrgico (Figura 1.28),distendê-lo e, pela ação da gravidade, este irá desdobrar-se, devendo permanecer o ladointerno docapote voltado para o profissional (Figura 1.27B). Em nenhum momento deve-se tocar na face externado capote cirúrgico, somente a parte interna da gola deve ser considerada contaminada. A seguir, deve-se introduzir o braço na manga do lado correspondente. Uma vez introduzidos os braços o maisprofundamente possível nas mangas do capote, aguardar que a assistente de sala o puxe pela gola,permitindo acomodar melhor o braço e introduzir as mãos ainda sem luvas (Figura 1.29).Após puxar o capote pela gola, o auxiliar amarra o cadarço existente na parte posterior do capotelocalizado atrás do pescoço (Figura 1.29).Figura 1.27 A. Vestimenta do capote. Iniciar segurando pela parte interna da gola. B. Desdobrar lentamente sem encostar norestante do capote.Em seguida, o cirurgião calça a luva estéril (os passos serão descritos a seguir) e apresenta oscadarços existentes na cintura do capote para o auxiliar, que os amarra na cintura (Figuras 1.30 e 1.31).A partir desse momento o cirurgião deve posicionar-se de modo a evitar contato com qualquer pessoaou objeto contaminado. As mãos deverão estar sempre acima da cintura. Em muitos capotes temosbolsas na região anterior do tórax, ideais para a acomodação das mãos enluvadas.Figura 1.28 Levantar o capote e deixar que se desdobre completamente. (Centro Cirúrgico da UFRJ.)Figura 1.29 O auxiliar amarra a parte superior da gola. Toda a parte posterior do capote cirúrgico é consideradacontaminada. (Centro Cirúrgico da UFRJ.)•••••Figura 1.30 O cirurgião calça a luva de acordo com a técnica correta.Figura 1.31 O auxiliar amarra a alça da cintura do capote cirúrgico. (Centro Cirúrgico da UFRJ.)Calçamento das luvas cirúrgicasO calçamento das luvas cirúrgicas deverá ser feito após a degermação cirúrgica das mãos e a colocaçãodo avental estéril, como já descrito. A técnica, descrita a seguir, deverá ser empregada nos casos decalçamento de luvas cirúrgicas estéreis para procedimentos críticos, como a seguir:O auxiliar deve abrir a embalagem da luva pelas abas e dispensar o envelope interno sobre a mesa,que deve estar coberta com campo estérilO cirurgião deve desembalar as luvas cuidadosamente, de forma a não tocar sua face externa (Figura1.32)Pega-se uma das luvas pelo punho, com a aba dobrada pelo lado externo, que é calçada pela mãooposta, estando a palma voltada para cima (Figura 1.33)Em seguida pega-se a outra luva com a aba dobrada pelo lado interno, com a mão que já estáenluvada, e calça-se a outra mão (Figuras 1.34 e 1.35)Após se calçarem as duas luvas, ajustam-se as mãos, iniciando-se pelos dedos e depois cobrindo-seo punho do avental com a luva (Figura 1.36).Figura 1.32 Luva cirúrgica estéril.Manter as mãos elevadas, sem tocar em nada que não seja estéril (ver Figuras 1.2 e 1.4).Preparo do pacienteO preparo do paciente compreende a colocação dos equipamentos para sua proteção e o preparo de suapele e boca pelos processos de antissepsia e profilaxia.Equipamentos de proteção do pacienteO equipamento de proteção do paciente já foi descrito quando relatamos os equipamentos de proteçãoindividual (EPI), o que inclui óculos de proteção, touca e campos estéreis.Antissepsia do pacienteA antissepsia do paciente será dividida conforme o procedimento a ser realizado. Para procedimentossemicríticos, pode-se apenas realizar o preparo da cavidade oral do paciente. E, em casos deprocedimentos críticos, o preparo extrabucal será exigido.Figura 1.33 Pega-se uma das luvas pelo punho, aba dobrada no lado externo, que é calçada pela mão oposta estando apalma da mão voltada para cima.Figura 1.34 Em seguida, pega-se a outra luva, aba dobrada no lado interno, com a mão já com a luva e calça-se a outramão.Figura 1.35 Calçamento da luva cirúrgica.•••••••••Figura 1.36 Após se calçarem as duas luvas, ajustam-se as mãos, iniciando-se pelos dedos e depois cobrindo-se o punhodo avental com a luva.Preparo da bocaO preparo da boca tem por objetivo a redução da carga microbiana dos aerossóis produzidos durante osprocedimentos. Deve-se iniciar por meio de escovação dental ou profilaxia com substânciasantissépticas. Este preparo deve ser feito por bochecho com uma solução antisséptica aquosa depolivinilpirrolidona (PVPI) a 10% ou de clorexidina a 0,12%. Após esse procedimento, o paciente écoberto com os campos estéreis.Preparo extrabucalA antissepsia extrabucal da pele do paciente deve ser feita com produtos antissépticos degermantes àbase de PVPI a 10% com veículo à base de éter-lauril-sulfato de sódio ou solução degermante à base declorexidina a 4%, seguida de aplicação de solução alcoólica de clorexidina a 0,5%, com o auxílio decompressas estéreis. O objetivo é diminuir a flora residente e transitória da pele, evitando apossibilidade de contaminação da ferida cirúrgica. O procedimento é realizado da seguinte forma:Remoção de resíduos e cosméticos pela lavagem do rosto com água e sabãoO auxiliar deve preparar a gaze montada (gazes previamente esterilizadas presas em pinças)Gazes na mão oposta devem ficar presas entre os dedos da mãoA gaze montada é embebida com solução degermanteDelimita-se o campo para degermação (em cirurgia oral o limite é abaixo dos olhos até a altura daclavícula)Movimentos circulares na região peribucal, sem voltar com a mesma gaze nas porções já pintadasDespreza-se tal gaze e coloca-se uma nova na pinçaProcede-se com a mesma manobra até cobrir toda a áreaLimpa-se a região pintada com compressa estéril.Após todos esses procedimentos descritos, dá-se início ao atendimento clínico/cirúrgico do paciente.Sabe-se que este será atendido dentro dos melhores padrões de esterilização e degermação existentes.•••••Ao final do atendimento devem-se iniciar os processos de descontaminação e esterilização demateriais e superfícies, a partir de critério rigoroso e com os materiais adequados para cada etapa.FLUXO DO PROCESSAMENTO DE LIMPEZA, DESINFECÇÃO E/OUESTERILIZAÇÃO DOS ARTIGOSA Anvisa preconiza um fluxo contínuo para o processamento desses materiais com o intuito de evitar ocruzamento entre os artigos sujos com os artigos limpos (Figura 1.37). Dessa forma, os materiais sãoclassificados conforme potencial de transmissão de infecção (críticos, semicríticos e não críticos) edevem ser processados separadamente.Descontaminação e esterilizaçãoDescontaminaçãoApós o atendimento, os instrumentais devem ser submetidos a processo de descontaminação, podendoser realizado de diversas formas, de acordo com as normas publicadas pela Anvisa 2006, como a seguir:Fricção manual com escovas ou esponjas, entre outros, em substâncias específicas para estafinalidadePressão de jato de água com temperatura entre 60 e 90°C durante 15 minImersão dos artigos em água em ebuliçãoAutoclavagem prévia do instrumental ainda contaminado, sem o ciclo de secagemImersão completa do instrumental em solução desinfectante, acompanhada ou não de fricção comescova ou esponja.Figura 1.37 Fluxo e processamento de artigos. (Anvisa 2006.)Todos estes métodos advogados pelo Ministério da Saúde possuem vantagens e desvantagens,devendo-se principalmente tomar cuidado em relação aos métodos manuais, que podem causaracidentes durante sua execução. Principalmente para evitar estes riscos, pode-se utilizar estadescontaminação, imergindo todo o instrumental em substâncias desinfectantes, como glutaraldeído a2% por 30 min ou, também, fenóis sintéticos, pelo mesmo período. A descontaminação também podeser realizada com processo de pré-lavagem, utilizando-se para isto sabões enzimáticos que visam àremoção da matéria orgânica. Não se deve utilizar soluções de hipoclorito de sódio para osinstrumentais metálicos, pois provocam a corrosão, além de apresentarem a atividade diminuída pelapresença de matéria orgânica.Pré-lavagem do instrumentalO procedimento visa facilitar a remoção de partículas impregnadas na superfície do instrumental. Esteprocesso inicia-se coma lavagem do instrumental em água corrente após sua remoção da etapa préviade descontaminação. Os instrumentais que possuam articulação devem permanecer abertos durante estaetapa.A pré-lavagem pode ser realizada com aparelho de ultrassom ou processo manual.Aparelho de ultrassomEstes aparelhos são constituídos por osciladores piezoelétricos situados no invólucro de aço inoxidávele por uma cuba para imersão do instrumental em solução desincrustante ou enzimática (Figura 1.38).O volume de água com sabão enzimático (10 m ℓ /litro de água) ou desincrustante (1 colher dechá/litro de água) deve ser seguido conforme a recomendação do fabricante. O efeito básico doultrassom é a cavitação, o que possibilita a limpeza de pequenas e delicadas superfícies, praticamenteinacessíveis à escova.O tempo de trabalho pode variar de 2 a 10 min. Após o término do ciclo, o material deverá serlavado em água corrente.Processo manualNeste processo o material fica mergulhado por um período de aproximadamente 20 min em uma cubaplástica contendo desincrustante ou por 10 min em solução enzimática.Ao término do tempo de imersão, o instrumental é removido com uma pinça e lavado em águacorrente, sob escovação intensa.Vale ressaltar que sempre que os instrumentais contaminados forem manipulados, o profissionaldeverá utilizar EPI completo e estar calçando luvas de borracha grossa (luvas comerciais) para evitaracidentes que possam resultar em contaminação.Secagem e embalagem do instrumentalA secagem do instrumental pode ser realizada manualmente ou ar comprimido. A secagem manual deveser realizada cuidadosamente para evitar acidentes perfurocortantes.Os instrumentais deverão ser embalados de acordo com o método de esterilização a ser empregado.Na autoclave (calor úmido) podem-se utilizar como embalagem papel crepado (celulose quimicamentetratada), tecido sintético à base de polipropileno, caixas metálicas perfuradas próprias para autoclave epapel grau cirúrgico (Figura 1.39). É importante lembrar que as caixas metálicas perfuradas paraautoclave deverão estar envoltas em um dos materiais citados anteriormente, para que não hajacontaminação após sua remoção da autoclave.Os materiais devem ser selados em seladora e colocado a data do processo de esterilização para queseja realizado o controle da data de validade da esterilização (Figura 1.40).Figura 1.38 Exemplo de cuba ultrassônica em consultório.Figura 1.39 Exemplo de selado e papel grau cirúrgico.••••Figura 1.40 Instrumental embalado, selado, esterilizado e a data de controle da esterilização.Agentes químicos para desinfecçãoA desinfecção é definida como a destruição de alguns microrganismos patógenos, não necessariamenteeliminando os esporos. É dividida em três níveis: alto, intermediário e baixo.Diversos produtos apresentam registro junto ao Ministério da Saúde para realização de desinfecção.Devemos ponderar o custo/benefício do seu uso para a escolha do melhor produto (Quadro 1.7).Álcool etílico a 70%O álcool pode ser considerado eficiente, porque sabemos que é capaz de desnaturar proteínas e dissolvergorduras, fazendo com que ocorra um aumento na sua capacidade microbiana de destruir vírusprotegidos dentro de células.O álcool a 98% não apresenta o mesmo poder desinfectante que o álcool a 70%, porque o álcool a98% evapora muito rapidamente e promove apenas a desidratação e a fixação das bactérias. O álcool a70% evapora mais lentamente e atua sobre os microrganismos, desnaturando suas proteínas e levando àsua destruição.IndicaçõesDesinfecção de artigos e superfícies.VantagensRapidamente bactericidaTuberculicida e virucida para vírus lipofílicoEconômicoLigeiramente irritante.Desvantagens•••••Não é esporicidaAtividade diminuída em presença de biocargaAtividade diminuída quando em concentração inferior a 60%Ataca plásticos e borrachasEvapora rapidamente das superfícies; é altamente inflamável.O álcool evapora rapidamente. Assim sendo, o ideal é expor o material ao álcool durante 10 min e,depois, friccionar o material com álcool etílico a 70%, esperar secar e repetir por 3 vezes. Não éaconselhável imergir os materiais no álcool, devido à sua evaporação.GlutaraldeídoÉ um dialdeído saturado – 1,5-pentanedial –, que pode se apresentar pronto para o uso. Em pH ácido,necessita ativação pelo bicarbonato de sódio, para exibir atividade esterilizante. Quando em presença depH alcalino, o glutaraldeído ativado sofre polimerização; caso seu pH seja 8,5, inativa-se após 14 dias;caso apresente pH 7,5, inativa-se após 28 dias.Quadro 1.7 Relação dos principais desinfetantes químicos utilizados (Anvisa, 2006).Produto Concentração Modo deaplicaçãoNível Espectro Vantagens DesvantagensÁlcool Ótima açãogermicida a70%Fricção, em3 etapasintercaladaspelo tempodesecagemnatural,totalizando10 minMédio Tuberculicida,bactericida,fungicida,virucida; não éesporicidaFácil aplicação;ação rápida,compatível comartigosmetálicos,superfícies etubetes deanestésicosVolátil;inativado pormatériaorgânica,inflamável,opacificaacrílico,ressecaplásticos epode danificaro cimento daslentes dosequipamentosópticos; deveserarmazenadoem áreasventiladasGlutaraldeído 2% Imersãodurante 30minAlto Bactericida,fungicida,virucida,micobactericidae esporicidaNão é corrosivo;ação rápida,atividadegermicida,mesmo empresença dematériaorgânicaIrritante parapele emucosas, vidaútil diminuídaquando diluído(efetivo por 14a 28 dias,dependendoda formulação)Hipocloritode sódio1% Imersãodurante 30min.Médio Bactericida,fungicida,Ação rápida;indicado parasuperfícies eInstável,corrosivo,inativado na•••••••••Superfíciescommatériaorgânica,aplicar por2 a 5 min eproceder àlimpezavirucida eesporicidaartigos nãometálicos emateriaistermossensíveispresença dematériaorgânicaÁcidoperacético0,001 a 0,2% Imersãodurante 10minAlto Bactericida,fungicida,virucida eesporicidaNão formaresíduostóxicos; efetivona presença dematériaorgânica, rápidaação em baixatemperaturaInstávelquandodiluído.Corrosivo paraalguns tipos demetais (açãoque pode serreduzida pelamodificação dopH)IndicaçãoPode ser utilizado na descontaminação de artigos infectados antes da esterilização, pois age na presençade matéria orgânica.VantagensNão altera materiais como plástico e borracha nem dissolve o cimento de lentes de instrumentosópticos e não interfere na condutividade elétrica de equipamentos de anestesia gasosa, uma vez quepossui em sua formulação antioxidantesNão é contaminado por microrganismos. Não descolora os materiais. À temperatura ambiente,mantém sua estabilidadePor ser menos volátil que o formaldeído, libera menos vapores irritantes e odor forte. Não é irritantepara a pele e as mucosas, mas pode provocar dermatite de contato.DesvantagensApresenta toxicidade cutânea, celular e inalatória. Libera vapores tóxicos, razão para se evitar oprocessamento de materiais em salas mal ventiladas, em recipientes sem tampa ou com vazamentos.Aconselha-se o uso de máscaras com camada de carvão ativado para diminuir o efeito tóxico,quando em manipulação frequenteÉ alergênicoNão pode ser utilizado em superfíciesSua atividade corrosiva aumenta com a diluiçãoSeu tempo de reutilização varia com a biocargaPode ser retido por materiais porosos, por isso exige enxágue rigoroso, para evitar seus resíduostóxicos.O limite máximo de glutaraldeído no ar é de 0,2 ppm, podendo então causar irritação nos olhos,garganta e nariz. Dessa forma, deve ser armazenado com ventilação adequada e fechamento hermético••••••••••••dos recipientes para a minimização desses efeitos. O enxágue cuidadoso é muito importante, para quesejam evitadas reações nos pacientes decorrentes de resíduos de glutaraldeído.É usado em desinfecção de artigos termossensíveis nas concentrações de 2% por 30 min. Não éindicado para desinfecção